თავი 7

თავის შინაარსი:

ორსულობისათვის დამხასიათებელი სისხლის მოცულობითი ცვლილებები:

• 15% დანაკარგი – მინიმალური ეფექტი.
• 15 – 30% დანაკარგი – ტაქიკარდია, აგზნება.
• 30 – 40% დანაკარგი – ტაქიკარდია, ტაქიპნოე, ჰიპოტენზია.

მწვავე სისხლდენის მკურნალობის პრინციპები

• გულდასმით შეაფასეთ დაკარგული სისხლის მოცულობა შემდეგი კლინიკური ნიშნების გამოყენებით:
• პერიფერიული პერფუზია (მიკროცირკულაცია)
• გულისცემათა სიხშირე
• არტერიული წნევა
  პერიფერიული ვაზოსპაზმი და ტაქიკარდია >100/წთ მიუთითებს სისხლის მნიშვნელოვან დანაკარგზე და ვითარდება კომპენსატორულად. ამას მოჰყვება არტერიული წნევის დაქვეითება < 100 მმ Hg. ორსულის მოცირკულირე სისხლის მოცულობის 25%-ზე მეტის დაკარგვის შემთხვევაში იხელმძღვანელეთ შემდეგი სამოქმედო გეგმით.
• დაადგინეთ სისხლდენის წყარო, რაც შეიძლება სწრაფად მოსპეთ სისხლდენის მიზეზი, ან შეიმუშავეთ სამოქმედო სტრატეგია სამეანო ბრიგადასთან ერთად.
• შეავსეთ მოცირკულირე სისხლის მოცულობა.

მშობიარობამდე სისხლდენა

• პლაცენტის წინამდებარეობა.
• ნორმალურად მიმაგრებული პლაცენტის ნაადრევი აცლა.
• კოაგულოპათია.
• საშვილოსნოს გახევა
• Vasa praevia (ჭიპლარის წინამდებარეობა)

მშობიარობის შემდგომი სისხლდენა

• საშვილოსნოს ატონია.
• მომყოლის და მისი ნაწილების ჩარჩენა საშვილოსნოს ღრუში.
• სამშობიარო გზების დაზიანება.
• კოაგულოპათია.
• Placenta accreta – პლაცენტის არანორმალური, მჭიდრო მიმაგრება საშვილოსნოს კედელზე. ასეთი პლაცენტის სშვილოსნოს კედლიდან მოცილბის შემდეგ, ხშირად, ვითარდება ძლიერი სისხლდენა, რომლის შესაჩერებლედ შესაძლებელია, რომ საჭირო გახდეს ჰისტერექტომია. Placenta accreta პოტენციური გართულებაა placenta praevia–ს შემთხვევაში, განსაკუთრებით, თუ ანამნეზში აღინიშნება საკეისრო კვეთა. მისი დიაგნოსტირება შესაძლებელია ექოსკოპიური გამოკვლევით.
• საშვილოსნოს გახევა.
• საშვილოსნოს გამოვარდნა – შესაძლოა გამოიწვიოს პლაცენტის მჭიდროდ მიმაგრებამ ვაგინალური მშობიარობის შემთხვევაში.

• საშვილოსნოს ბიმანუალური მასაჟი.
• ოქსიტოცინი – რეკომენდირებული მაქსიმალური ტოტალური დოზაა 50 ერთეული.
• მეთილერგომეტრინი – 500 მკგ ინტრავენურად.
• კარბოპროსტი (აქვს მნიშვნელოვანი გვერდითო ეფექტები) – პროსტაგლანდინ F2a (PGF2a) 250 მკგ კუნთში, ან ინტრავენურად. ინექციებს შორის ინტერვალი არანაკლებ 15 წთ. მაქსიმალური ტოტალური დოზა 2 მგ.
• ემბოლიზაციური ტექნიკა.
• ქირურგიული ჩარევა ზოგადი გაუტკივარების ქვეშ. ჰემოსტატიური ნაკერი, საშვილოსნოს არტერიების, ან თეძოს არტერიების ლიგირება. თუ ამ ღონისძიებებით სისხლდენა ვერ შეჩერდა, ჰისტერექტომია.

• საჭიროა გამოვარდნილი საშვილოსნოს ჩაბრუნება. მანიპულაცია ტარედება ზოგადი გაუტკივარების ქვეშ, სადაც საშვილოსნოს რელაქსაციის მიზნით იხმარება ინჰალაციური ანესთეტიკები. ამავე მიზნით შესაძლებელია ნიტროგლიცერინის გამოყენება.

მკურნალობის ტაქტიკა სამეანო სისხლდენის დროს >1500მლ.

• წინასწარ გამოვლენა იმ პაციენტებისა, რომლებიც მიეკუთვნებიან რისკ ჯგუფს.
• დაუძახე დახმარებისათვის კოლეგებს.
• მიაწოდე ინფორმაცია სისხლის გადასხმის კაბინეტის თანამშრომლებს.
• წინასწარ განჭვრიტე მოსალოდნელი კოაგულაციური პრობლემები.
• შეაჩერე სისხლდენა ყველა შესაძლო მეთოდით.
• პაციენტს მიეცი ნიღბით ჟანგბადი.
• მოახდინე 2 პერიფერიული ვენის კათეტერიზაცია მსხვილი დიამეტრის (14G) კათეტერით.
• პაციენტს ვენიდან აუღე 20 მლ სისხლი ჯგუფობრიობის დასადგენად, შესათავსებლად და კოაგულოგრამისათვის. სისხლის გადასხმის კაბინეტს შეუკვეთე 10 ერთეული სისხლი.
• გადაასხი ხსნარები სწრაფად მაღალი წნევის ინფუზორისა და ხსნარების გამათბობლის გამოყენებით.
• საჭიროების შემთხვევაში მოახდინეთ ცენტრალური ვენისა და პერიფერიული არტერიის კათეტერიზაცია მონიტორინგისათვის.

• ინფუზური თერაპია იწყება კრისტალოიდებისა და კოლოიდური ხსნარების გადასხმით. კოლოიდებიდან უპირატესობა ენიჭება გელოფუზინს, ჰემაქსელს და პენტასტარჩს. დექსტრან 70-ის გამოყენება არაა რეკომენდირებული კოაგულაციური დარღვევების გაძლიერების გამო. ადამიანის ალბუმინის ინფუზია ნაჩვენებია იმ შემთხვევაში, როცა პაციენტს აქვს ალერგია, ან აუტანლობა სინთეზური კოლოიდების მიმართ.
• ჰემოტრანსფუზიისას უნდა გადავასხათ თანამოსახელე ჯგუფის სისხლი, მაგრამ ურგენტულ შემთხვევებში დასაშვებია უნივერსალური დონორის სისხლის გადასხმაც. ყველა სამშობიარო სახლის სისხლის გადასხმის ლაბორატორიაში უნდა ინახებოდეს მინიმუმ 2 ერთეული O(I) Rh- ჯგუფის სისხლი, რომელის უთავსდება პაციენტთა 99%-ს. სისხლის უმეტესი ნაწილი ინახება ერითროციტული მასის სახით, რის გამოც მისი განზავების მიზნით უნდა დამატებით გადავასხათ კოლოიდური ხსნარები.
• ახლად გაყინული პლაზმა, (ა.გ.პ.) თრომბოციტური მასა და კრიოპრეციპიტატი მანამ არ უნდა გადავასხათ, სანამ არ მოხდება მინიმუმ 6 ერთეული სისხლის გადასხმა. გადასხმის პარალელურად მიმდინარე სისხლდენამ შეიძლება გამოიწვიოს დილუციური კოაგულოპათია. ა.გ.პ. და თრომბოციტური მასა შეიცავენ შედედების ფაქტორებს. კრიოპრეციპიტატი გამოიყენება, როდესაც საჭირო ხდება ფიბრინოგენის მაღალი კონცენტრაციის წყარო.

• უნდა მივიღოთ ზომები, რომ შევამციროთ პაციენტის მიერ სითბოს დაკარგვა, შესაძლებელია სპეციალური ელექტრო-გამათბობელი საბნის გამოყენება.
• მონიტორირება უნდა მოხდეს: გულისცემის სიხშირის, არტერიული წნევის, პულსოქსიმეტრიის, ელექტროკარდიოგრამის, სუნთქვის სიხშირის, ცენტრალური ვენური წნევის, სასათობრივი დიურეზის, ტემპერატურის და სისხლის გაზების. დინამიკაში უნდა შემოწმდეს ჰემოგლობინისა და ჰემატოკრიტის მაჩვენებლები. იმისათვის რომ ჟანგბადის მიტანა ქსოვილებამდე იყოს ოპტიმალური, საჭიროა ჰემატოკრიტი მერყეობდეს 25 – 30%-ს შორის.
• შეწყვიტე კოაგულაციური სინჯების მონიტორირება და გააგრძელე მკურნალობა ჰემატოლოგის მეთვალყურეობის ქვეშ.
• უნდა ეძლეოდეს ჟანგბადი ნიღბით, ან IPPV-ს საშუალებით, რომ სატურაცია იყოს ნორმის ფარგლებში.
• საჭიროებისამებრ გამოიყენეთ კალციუმი, ბიკარბონატი და ინოტროპული საშუალებები, მაგალითად დოპამინი.
• მიიღეთ ღონისძიებები, რომ არ დავუშვათ თირკმლის უკმარისობის განვითარება.
• მოახდინეთ მოზრდილთა რესპირატორული დისტრეს სინდრომის პროფილაქტიკა.
• ყურადღება მიაქციეთ ავადმყოფის მოვლას.

ანესთეზია სამეანო სისხლდენის დროს

თირკმლის მწვავე უკმარისობა

• პრე-რენალური მიზეზები – ჰიპოტენზია და/ან ჰიპოვოლემია, მაგალითად სამეანო სისხლდენის შემთხვევაში. ამ დროს თირკმელების მიერ ხდება კომპენსატორულად სითხისა და ნატრიუმის მაქსიმალური შეკავება და შარდი ხდება:
• კონცენტრირებული – ხვედრით წონა >1020, ხოლო ოსმოლარობა >700მმოლი/კგ.
• მცირე რაოდენობით შეიცავს ნატრიუმს - < 15 მმოლი/ლ.
• დიდი რაოდენობით შეიცავს შარდოვანას - > 250 მმოლი/ლ.
• რენული მიზეზები – რენული მიზეზებით თურკმლის უკმარისობა შეიძლება გამოიწვიოს როგორც არაკორეგირებულმა პრერენულმა მიზეზებმა, ისე სხვადასხვა ნეფროტოქსინებმა, მაგალითად: ბაქტერიემია, შეუთავსებელი სისხლის გადასხმა, დისემინირებული სისხლძარღთაშიდა შედედების სინდრომი, სანაყოფე წყლებით ემბოლია, ცეფალოსპორინები და ამინოგლიკოზიდები, არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო მედიკამენტები, ღვიძლის უკმარისობა და სხვა. ირღვევა თირკმლის კონცენტრაციული და ექსკრეციული ფუნქციები და შარდი ხდება:
• განზავებული – ხვედრითიწონა < 1010, ხოლო ოსმოლარობა <300 მმოლი/კგ, რითაც უახლოვდება სისხლის პლაზმას.
• დიდი რაოდენობით შეიცავს ნატრიუმს - > 60 მმოლი/ლ.
• მცირე რაოდენობით შეიცავს შარდოვანას - < 160 მმოლი/ლ.

• შარდის ბუშტის კათეტერიზაცია, საათობრივი დიურეზის განსაზღვრა, შარდის ოსმოლარობისა და ნატრიუმის კონცენტრაციაზე დინამიკაში დაკვირვება. ბაქტერიული ფლორის გამოკვლევა და ანტიბიოტიკებზე მგრძნობრლობის განსაზღვრა.
• ცენტრალური ვენური წნევის მონიტორირება.
• ჰიპოვოლემის კორექცია.
• თავი ავარიდოთ ნეფროტოქსიური მედიკამნტების ხმერებას.
• პლაზმის ელექტროლიტებისა და კოაგულოგრამის გამოკვლევა.
• თუ პრერენული ფაქტორების კორექციის მიუხედავად ოლიგურია გრძელდება, უნდა შევიყვანოთ 40 – 80 მგ ფუროსემიდი და საჭიროების შემთხვევაში გავიმეოროთ. შეიძლება დოპამინის ინფუზიის ჩართვაც დაბალი (2 – 5 მკგ/კგ/წთ.) დოზით.
• მკურნალობაში ჩავრთოთ ნეფროლოგი.

დისემინირებული ინტრავასკულარული შედედების სინდრომი: (დ.ი.შ.ს.)

• ნორმალურად მიმაგრებული პლაცენტის ნაადრევად აცლა.
• მძიმე პრეეკლამფსია.
• placenta accreta და percreta.
• მკვდარი ნაყოფი.
• სანაყოფე წყლებით ემბოლია.
• სეპტიური შოკი.
• შეუთავსებელი სისხლის გადასხმა.

• ჩართეთ მკურნალობაში ჰემატოლოგები.
• თუ ზემოთ ჩამოთვლილი მდგომარეობებიდან სახეზეა ართ-ერთი მაინც და ქირურგები ვერ ახერხებენ სისხლდენის შეჩერებას, საჭიროა (შეიძლება სასიცოცხლო მნიშვნელობის) კოაგულაციურ სინჯებზე პასუხის მიღებამდე გადავასხათ ახლად გაყინული პლაზმა, კრიოპრეციპიტატი და თრომბოციტური მასა. სხვა შემთხვევაში მკურნალობა ისეთივეა, როგორც ძლიერი სამეანო სისხლდენის დროს.
• რაც შეიძლება სწრაფად უნდა მოხდეს დ.ი.შ.ს-ის შესაძლო მიზეზის კორექცია.

ანტიკოაგულანტური თერაპია ორსულობისა და ლოგინობის პერიოდში:

• ღრმა ვენების თრომბოზის (ღ. ვ. თ.) პროფილაქტიკა – ჰეპარინი.
• ღ.ვ.თ.-ს მკურნალობა – ჰეპარინი და ვარფარინი.
• გულის ხელოვნური სარქველები – ვარფარინი.
• თრომბოფილია, მაგალითად: ანტითრომბინ III-ის, პროტეინ C და S-ის დეფიციტი, V (ლეიდენის) ფაქტორის პოლიმორფიზმი – ჰეპარინი.

• დაბალი რისკი – საჭიროა პაციენტის ადრეული გააქტიურება და ადექვეტური ჰიდრატაცია.
• გეგმიური საკეისრო კვეთა გაურთულებელი ორსულობის შემთხვევაში და სხვა.
• საშუალო რისკი – ელასტიური ბინტი, ან წინდა ფეხებზე, შეიძლება საჭირო იყოს ჰეპარინოთერაპია.
• ასაკი >35 წ.
• სიმსუქნე > 80 კგ.
• მრავალნაყოფიანი ორსულობა.
• მშობიარობაში ყოფნა 12 სთ-ზე მეტხანს.
• ვენების ვარიკოზული გაგანიერება.
• ინფექცია.
• პრეეკლამფსია.
• ოპერაციამდე წოლითი რეჟიმი >4 დღე.
• თანმხლები დაავადება, როგორიცაა: გულის დაავადებები, სიმსივნური პროცესი, ნაწლავის ანთებითი დაავადებები, ნეფროზული სინდრომი და სხვა.
• სასწრაფო საკეისრო კვეთა.
• მაღალი რისკი - ჰეპარინიზაცია + ფეხებზე ელასტიური ნახვევი, ან წინდები.
• პაციენტი, რომელსაც აქვს ზემოთ ჩამოთვლილი რისკ ფაქტორებიდან 3, ან მეტი.
• ანამნეზში გადატანილი საკეისრო კვეთა, ან ოპერაციული ჩარევა მუცლისა და მცირე მენჯის ღრუზე.
• პაციენტები, რომელთაც პირად, ან ოჯახურ ანამნეზში აღენიშნებათ ღრმა ვენების თრომბოზი, ფილტვის არტერიის თრომბოზი, თრომბოფილია.
• ქვედა პარაპლეგია.
• პაციენტები, რომლებსაც სისხლში მაღალი აქვთ ანტიფოსფოლიპიდური ანტისხეულები.

• ობიექტურად ავწონ-დავწონოთ რეგიონული გაუტკივარების ჩვენება და უკუჩვენება. მოსალოდნელი გართულების შესახებ ჩავაყენოთ საქმის კურსში პაციენტი და მივიღოთ მისგან თანხმობა მანიპულაციის ჩატარებაზე.
• მანიპულაცია უნდა განახორციელოს მხოლოდ მაღალკვალიფიცირებულმა სპეციალისტმა ატრავმატული ტექნიკის გამოყენბით.
• ეპიდურული / სუბარაქნოიდული სივრცის პუნქციის ჩასატარებლად ოპტიმალურია დრო, როდესაც ჩვეულებრივი ჰეპარინის ინექციიდან გასულია არანაკლებ 4 სთ, ხოლო მომდევნო დოზა უნდა გაუკეთდეს არანაკლებ 1 სთ-ის შემდეგ. დაბალმოლეკულური ჰეპარინის შემთხვევაში – ბოლო ინექციიდან უნდა იყოს გასული არანაკლებ 10 – 12 სთ, ხოლო მომდევნო გაკეთდეს არანაკლებ 4 სთ-ის შემდეგ.
• ანტიკოაგულანტური თერაპიის მანძილზე პაციენტი უნდა იმყოფებოდეს მუდმივი დაკვირვების ქვეშ, რომ არ გამოგვეპაროს ზურგის ტვინის, ან რაშის კუდის კომპრესიის ნიშნები.

ლიტერატურა:

შემდეგი თავი: