თავი 2
ანალგეზია
ტკივილი მშობიარობის დროსმშობიარობის დროს ძლიერ ტკივილს შეუძლია ნაყოფის ჰიპოქსიისა და აციდოზის გამოწვევა შემდეგ სიტუაციებში:
ტკივილის გამტარი ნერვული გზებისამშობიარო ტკივილი გმოწვეულია საშვილოსნოს ყელის და მისი ქვედა სეგმენტის დილატაციით, საშვილოსნოს შეკუმშვითა და გაჭიმვით, საშოსა და მცირე მენჯის სტრუქტურებზე ნაყოფის ზეწოლით. თავდაპირველად ტკივილი ლოკალიზდება მუცლის ქვედა სეგმენტში. მშობიარობის პროგრესირებასთან ერთად ტკივილი ინაცვლებს შორისის, თეძოსა და წელის არეშიც.
საშვილოსნოს სხეულიდან და ყელიდან ტკივილის იმპულსების გადაცემა ხდება ჰიპოგსტრულ წნულში შემავალ Aδ და C ტიპის სიმპატიკური ნერვული დაბოლოებების საშუალებით, რომლებიც უერთდებიან სიმპატიკურ წნულს წელისა და გულმკერდის ქვედა სეგმენტში. იმპულსების შემდგომი გატარება ავის ტვინისაკენ ხდება სიმპატიკური წველის და ზურგის ტვინის წინა ფესვების გავლით T10 – L1 სეგმენტების დონეზე. ამიტომაცაა, რომ სამშობიარო ტკივილის გადაცემე ხდება წელის, ლუმბო-საკრალურ დამუცლის ქვედა სეგმენტების მიდამოში. საშოდან და მცირე მენჯის ქსოვილებიდან წამოსული ტკივილის იმპულსები ასევე ტარდება Aδ და C ტიპის ნერვული ბოჭკოების მიერ, მაგრამ ამჯერად სასირცხო ნერვში შემავალი პარასიმპატიკური ნერვული დაბოლოებების საშუალებით. (ზურგის ტვინის S2–S4 სეგმენტების დონეზე) აგრეთვე ტკივილის იმპულსების გატარებაში მეორეხარისხოვან როლს თამაშობენ ილეო-ინგვინალური, გენიტო- ფემორალური და ბარძაყის უკანა ზედაპირული ნერვებიც. მნიშვნელოვანია იმის ცოდნაც, რომ ტკივილის იმპულსების წარმოქმნაში გარკვეულ მონაწილეობას იღებენ მცირე მენჯის ორგანოები: სწორი ნაწლავი, შარდის ბუშტი, შარდსაწვეთები, პარიესული პერიტონიუმი, გავის წნულის ფესვები და სხვა. (შეესაბამება ზურგის ტვინი L2 – S5 სეგმენტებს)სწორედ ამიტომაა, რომ ეპიდურული ანესთეზიის დროს მშობიარობის პირველ სტადიაში მხოლოდ T10 – L1 სეგმენტების ბლოკადამ და მშობიარობის მეორე სტადიაში მხოლოდ S2 – S4 სეგმენტების ბლოკადამ შეიძლება სასურველიეფექტი არ მოგვცეს. ფსიქოლოგიური ფაქტორიტკივილის შემსუბუქება არ უნდა გავუთანაბროთ მშობიარის სრულ კომფორტში ყოფნას. ტკივილის თანხლებით მშობიარობის შეგნება ასევე მნიშვნელოვანია. ყველა ქალი ტკივილს ინდივიდუალურად ანიცდის, ანუ ტკივილის შეგრძნება სხვადასხვა ინდივიდში ფართო საზღვრებში მერყეობს. დედათა სკოლაში ორსულის ფსიქოლოგიური მომზადება მშობიარობისათვის დიდ როლს ასრულებს ტკივილის მართვაში. ორსლებს უნდა განემარტოთ მათ ორგანიზმში მიმდინარე ფიზიოლოგიური ცვლილებები და საჭიროების შემთხვევაში უნდა მოხდეს გაუტკივარების მეთოდის წინასწარ არჩევა. რელაქსაცია და სუნთქვითი ვარჯიშები ეხმარება პაციენტს აკონტროლოს ტკივილის შეგრძნება. მნიშვნელოვანია, რომ პაციენტს არ გაუჩნდეს დამარცხების კომპლექსი, თუ ფსიქოლოგიური მომზადების მიუხედავად მშობიარობის დროს მაინც დაჭირდა ეპიდურული გაუტკივარება.ტრანსკუტანეური ელექტრონეიროსტიმულაციატრანსკუტანეური ელექტრონეიროსტიმულაცია უცხოეთის მრავალ წვეყანაში ფართოდ დანერგილი მეთოდია. ტკივილის კონტროლირება ხდება პაციენტის წელის და გავის მიდამოში დამაგრებული ორი წყვილი ელექტროდის საშუალებით. დინის ამპლიტუდა და სიხშრე შეირჩევა ისე, რომ სენსორულ ზღურბლზე ოდნავ მაღლა იყოს, რაც მოითხოვს პატარა ექსპერიმენტირებას. სამშობიარო ტკივილის დროს პაციენტს შეუძლია გაზარდოს სტიმულაციის პარამეტრები სპეციალური პულტის საშუალებით. ტრანსკუტანეური ელექტრონეიროსტიმულაცია შეიძლება გამოყენებული იქნას როგორც გაუტკივარების ერთადერთი საშუალება, მაგრამ როგორც წესი, იგი იხმარება გაუტკივარების სხვა მეთოდებთან კომბინაციაში. ალანგეზიის დადგომისათვის საჭიროა დაახლოებით 20 წთ და სრული კომფორტი შეიძლება ვერც იქნას მიღწეული. აპარატის მართვის დიაპაზონია: დენის ძალა 0 – 50mA, სიხშრე 0 – 100 Hz, დენის ამპლიტუდა 0,1 – 0,5 მილისეკუნდი.სისტემური ოპოიდური ანალგეზიაყველა ნარკოტიკული საშუალება თავისუფლად გადის პლაცენტარულ ბარიერს და ხვდება ნაყოფის სისხლში. ეს პრეპარატები მნიშვნელოვნად თრგუნავენ ახალშობილის სუნთქვასა და რეფლექსებს დაბადებიდან 48სთ-ის და მეტი ხნის მანძილზე. სამეანო პრაქტიკაში ყველაზე გავრცელებული ნარკოტიკული საშუალებაა პეტიდინი. (დოზა 50 – 150 მგ, მოქმედების ხანგრძლივობა 2 – 3 სთ.) ნაყოფის სუნთქვის დეპრესია პიკს აღწევს პეტიდინის ინექციიდან 3 სთ-ის გასვლის შემდეგ. სამწუხაროდ გაუტკივარების ამ მეთოდის არჩევისას მშობიარეები ხშირად უჩივიან არაეფექტურ ანალგეზიას, გულისრევას, პირღებინებას, სედაციას და დისფორიას. მორფინი 10 – 15 მგ და დიამორფინი 5 – 10 მგ ხასიათდებიან უფრო ძლიერი და ხანგრძლივი მოქმედებით. ამასთანავე უფრო გამოხატულია ნაყოფზე უარყოფითი ზემოქმედებაც. ამიტომ აღნიშნული პრეპარატების გამოყენება უფრო მიზანშეწონილია პირველმშობიარეებში, როდესაც მოსალოდნელია ხანგრძლივი მშობიარობა. ორსულის მიერ განმეორებითი დოზის მოთხოვნის შემთხვევაში უნდა განვიხილოთ გაუტკივარების სხვა მეთოდების (მაგ: ეპიდურული) გამოყენების საკითხი. ნარკოტიკული საშუალებები ახანგრძლივებენ კუჭის შიგთავსის თორმეტგოჯა ნაწლავში გადასვლას, რაც ასევე მნიშვნელოვანი მოვლენაა. აგონისტ – ანტაგონისტების ჯგუფის პრეპარატებს (პენტაზოცინი, ბუტორფანოლი, ნალბუფინი) გაცილებით ნაკლები უარყოფითი ზემოქმედება აქვთ ნაყოფზე, მაგრამ ხშირია არაეფექტური ანალგეზია, დისფორია და გულისრევა. გულისრევა შეიძლება კუპირებული იქნას მეტოკლოპრამიდის 10 მგ, ან ციკლიზინის 50 მგ კუნთებში ინექციის შემდეგ.განვითარებულ ქვეყნებში დანერგილია პაციენტის მიერ კონტროლირებადი ანალგეზია, რომლის დროსაც ანესთეზიოლოგის მიერ ფიქსირებულია ნარკოტიკის დოზა და მინიმალური ინტერვალი ინექციებს შორის. გაუტკივარების ამ მეთოდის დროს სამეანო პრაქტიკაში ყველაზე ხშირად იხმარება პეტიდინი, ფენტანილი, რამიფენტანილი. ცხრილი 2.1 პაციენტის მიერ კონტროლირებადი ანალგეზიის დროს გამოყენებული ნარკოტიკების დოზები:
პეტიდინისა და ფენტანილის გამოყენების დროს უნდა ავუხსნათ პაციენტს, რომ არ დააჭიროს თითი ღილაკს საშვილოსნოს ყოველი შეკუმშვის დროს. რემიფენტანილის მოქმედების პიკი დგება ინექციიდან 1 – 2 წთ-ის შემდეგ, ამიტომ საშვილოსნოს შეკუმშვის დასაწყისში მისი შეყვანისას მოქმედების პიკი ტკივილის პიკს მოსდევს. მნიშვნელოვანია, რომ დავაწესოთ ნარკოტიკის მთლიანი დოზის ლიმიტი. გაუტკივარების დაწყებიდან 4 სთ-ის შემდეგ მისი მიზანშეწონილობა განმეორებით უნდა შეფასდეს. სამწუხაროდ სამეანო პრაქტიკაში გაუტკივარების ეს მეთოდი ისე ეფექტური არ არის, როგორც მაგალითად პოსტოპერაციულ პერიოდში, რადგან ტკივილის გენეზი რადიკალურად განსხვავებულია. ფსიქოლოგიური სტრესი გაცილებით მცირდება მეუღლის, ან სხვა ახლობლის და კეთილგანწყობილი მედპერსონალის მხარში დგომის შემთხვევაში. ინჰალაციური ანალგეზიასამეანო ტკივილების გასაყუჩებლად მოწოდებულია აზოტის ქვეჟანგისა და ჟანგბადის 50/50 ნარევი, ენტანოქსი. ტკივილის დაწყებისას ორსული თავად ახდენს გაზთა ნარევის ჩასუნთქვას ნიღბით, ან სპეციალური მუნდშტუკით. ინჰალაციური ანალგეზია შეიძლება გამოყენებული იქნას მშობიარობის მეორე სტადიის დადგომამდე გაუტკივარების სხვა მეთოდებთან კომბინაციაში. მნიშვნელოვანა, რომ მშობიარეს ვასწავლოთ ამ მეთოდის სწორი გამოყენება. ტკივილის დაწყებამდე მან სახეზე მჭიდროდ უნდა მიიდოს ნიღაბი და მოახდინოს რამოდენიმე ღრმა ჩასუნთქვა. ტკივილებს შორის კი აირთა ნარევის ჩასუნთქვა არ ხდება. სისხლში აზოტის ქვეჟანგის დაბალი ხსნადობის გამო მისი მოქმედება სწრაფად დგება და ასევე სწრაფად უკუვითარდება. ამრიგად, ორსულის მიერ პროცესის სწორად ჩატარება ხსნის ჰიპერდოზირების საფრთხეს.ენტანოქსის ბალონების -7ºC-ზე დაბალ ტემპერატურაზე შენახვისას ხდება მასში გაზთა ნარევის სეპარაცია. ამ შემთხვევაში ბალონი უნდა შევათბოთ და რამოდენიმეჯერ გადავაბრუნოთ. პარაცერვიკალური ბლოკადა (T10 – L1)პარაცერვიკალურ ბლოკადას შეუძლია მშობიარობის პირველ სტადიაში ტკივილის კუპირება 80% შემთხვევაში. სპეციალური ნემსის მეშვეობთ ხდება ადგილობრივი ანესთეტიკის (10მლ 1% ლიდოკაინი, ან 0,25% ბუპივაკაინი) შეყვანა საშვილოსნოს ყელის მარჯვენა და მარცხენა მხარეს. მეთოდის მთავარი ნაკლი არის ის, რომ ანესთეტიკის მოქმედების გასვლის შემდეგ პროცედურა თავიდან უნდა განმეორდეს. არის ნაყოფის თავის დაზიანების თეორიული შანსიც. შეიძლება განვითარდეს ნაყოფის ბრადიკარდია და აციდოზი, (განსაკუთრებით ბუპივაკაინის შემთხვევაში) რის გამოც პარაცერვიკალური ბლოკი სამეანო პრაქტიკაში იშვიათად გამოიყენება.
პუდენდალური ბლოკადა (S 2, 3, 4.)პუდენდალური ბლოკადა მოწოდებულია მშობიარობის მეორე სტადიის გასაუტკივარებლად როგორც დამოუკიდებლად, ისე გაუტკივარების სხვა მეთოდებთან (მაგ: ენტანოქსი) კომბინაციაში. პარაცერვიკალური ბლოკადისაგან განსხვავებით მისი ეფექტურობა გაცილებით დაბალია, რადგანაც სასირცხო ნერვის ანატომია მეტად ვარიაბელურია, აგრეთვე შორისის მიდამოდან ტკივილის გადაცემაში მონაწილეობას იღებენ სხვა ნერვებიც. აქვს აგრეთვე წინა მეთოდის ანალოგიური ნაკლოვანებები, რის გამოც ძირითადად გამოიყენება მაშებით მშობიარობის, ეპიზიო და პერინეოტომიის და შორისის მთლიანობის აღდგენის დროს.
კაუდალური ანალგეზიაჩვენება – სამშობიარო მოქმედების გაუტკივარება, მაშებით მშობიარობა, პერინეორაფია.კაუდალური ანალგეზია ძირითადად გამოიყენება კიფოსკოლიოზისა და ხერხემლის სხვა პათოლოგიის დროს. კაუდალური მიდამოს ეპიდურული ვენები ორსულობის დროს გაფართოებულია, რის გამოც ანესთეტიკი ნაკლები დოზით უნდა ვიხმაროთ. (მაგალითად 30 მლ 0,25% ბუპივაკაინი თავისუფლად აღწევს T9 დერმატომამდე.) მშობიარობის პირველი სტადიის გაუტკივარება კაუდალური ანალგეზიით მოითხოვს ანესთეტიკის დიდი დოზების გამოყენებას. პუნქცია და შემდგომი კათეტერიზაცია ხდება პოტენციურად დაბინძურებულ მიდამოში, რაც ინფიცირების საშიშროებას ქმნის. კაუდალური ანალგეზია ორსულებში ტექნიკურ სირთულეებთანაა დაკავშირებული, რადგან ხშირად სიმსუქნის, ან შეშუპების გამო გავის ძვლის იდენტიფიკაცია ვერ ხერხდება. ეპიდურული სივრცის იდენტიფიკაციისათვის, წინასწარ ასპირაციის შემდეგ, საჭიროა ნემსში 2 – 3 მლ ჰაერის შეყვანა და ამავდროულად წელის არის აუსკულტაცია. ნემსის სწორი პოზიციის შემთხვევაში მოვისმენთ მაკრეპიტირებელ ხმიანობას. მშობიარობის მეორე სტადიის დროს კათეტერში 15 – 20 მლ ანესთეტიკის შეყვანა ჩინებულ პირობას ქმნის უმტკივნეულო მშობიარობისათვის. კაუდალური ანალგეზიის დროს მაგარი გარსის დაზიანების ალბათობა ეპიდურულ ანესთეზიაზე დაბალია. საყურადღებო საფრთხეა ანესთეტიკის სისხლძარღვშიდა ინექციის და ნაყოფის თავის დაზიანების ალბათობა. სპინალური გაუტკივარება
ტკივილის გაყუჩება (ანალგეზია)
საანესთეზიო ხსნარის გავრცელება ინტრათეკალურად. შეყვანილი ანესთეტიკების ინტრათეკალურ გავრცელებაზე დიდ გავლენას ახდენს გრავიტაცია და ხერხემლის ფიზიოლოგიური სიმრუდეები. (იხ. სურათი 2.4) ასევე მნიშვნელოვანი ფაქტორია ეპიდურული ვენების სისხლსავსეობა, რაც ამცირებს სუბარაქნოიდული სივრცის მოცულობას. კრანიალური მიმართულებით ანესთეტიკის გავრცელება შეიძლება გამოიწვიოს ინტრააბდომინალური წნევის გაზრდამ. პაციენტის ნჯღრევას ასევე შეუძლია გამოიწვიოს ანესთეტიკის კრანიალურად გავრცელება, მაგრამ ამ მიზნით ამ მეთოდის გამოყენება მიზანშეუწონელია.
სპინალური გაუტკივარებისათვის გამოსაყენებელი ანესთეტიკები. ბუპივაკაინის ჰიპერბარული ხსნარი – (0,5% ბუპივაკაინი + 8% გლუკოზა) 37ºc-ზე აქვს ხვედრითი წონა 1,020. თუ პაციენტი წევს ზურგზე ოდნავ მარცხენა ლატერალურ პოზიციაში, ანესთეტიკის 1 – 3 მლ-ის შეყვენის შემდეგ მოსალოდნელია ბლოკის გავრცელება T4 დონემდე. ხსნარის მაღალი ხვედრითი წონა უზრუნველყოფს მოქმედების დიდ ხანგრძლივობას. 12 – 15 მგ ბუპივაკაინის ინტრათეკალური შეყვანა ჩვეულებრივ იძლევა 90 – 120 წთ-იანი ქირურგიული ჩარევის ჩატარების საშუალებას. იმისათვის, რომ პოტენცირება გავუკეთოთ შორისის მიდამოს ბლოკს, პაციენტი ანესთეტიკის შეყვანიდან 5 წთ-ის მანძილზე უნდა იყოს მჯდომარე პოზიციაში. ბუპივაკაინის სუფთა ხსნარი – (0,5%) მცირედ ჰიპოტონურია (37ºc-ზე აქვს ხვედრითი წონა 0,999) და ამიტომაც ეფექტის წინასწარ განჭვრეტა ძნელია. შეიძლება მოულოდნელად განვითარდეს მაღალი ბლოკი დამჯდარ პაციენტში, ან პოზიციის მკვეთრი ცვლილების დროს. საკეისრო კვეთისათვის ჩვეულებრივ საკმარისია ანესთეტიკის 3 მლ ზურგზე მწოლიარე პოზიციაში. ლიდოკაინის სუფთა ხსნარი – (2%) გამოიყენება შედარებით ხანმოკლე პროცედურების დროს. ანესტეტიკის 3 – 4 მლ უზრუნველყოფს 1 სთ-იან ბლოკს T10 დონემდე. არსებობს მონაცემები, რომ ლიდოკაინის სუფთა ხსნარს შეუძლია გარდამავალი ნევროლოგიური დარღვევების გამოწვევა. (თუმცა მისი ალბათობა 5% ჰიპერბარული ლიდოკაინის გამოყენების შემთხვევაში უფრო ხშირია) პრილოკაინის სუფთა ხსნარი – (2%) დოზითა და მოქმედების ხანგრძლივობით ლიდოკაინისაგან არ განსხვავდება, მაგრამ გარდამავალი ნევროლოგიური დარღვევების ალბათობა გაცილებით დაბალია. ხანგრძლივი სპინალური ანალგეზია. ეს მეთოდი ზოგიერთ ქვეყანაში ჯერ კიდევ განიხილვის სტადიაშია, როგორც სამშობიარო ტკივილის გასაყუჩებელი ძირითადი საშუალება. ლიდოკაინით გაუტკივარების დროს, არაორსულ პაციენტებში, არის რაშის კუდის სინდრომის განვითარების ალბათობა. როგორც თვლიან, ეს გამოწვეულია ლიდოკაინის მაღალი კონცენტრაციით და ჰიპერბარულობით. მისი თავიდან ასაცილებლად სპინალური კათეტერი უნდა მოვათავსოთ მაქსიმალურად ზედაპირულად. ასევე უნდა შეირჩეს ადგილობრივი ანესთეტიკის რაც შეიძლება დაბალი ეფექტური დოზა. არაადექვატური გაუტკივარების მართვა შეიძლება პაციენტის პოზიციის ცვლით და სხვადასხვა ხვედრითი წონის (რეკომენდირებულია იზობარული) ანესთეტიკის გამოყენებით. მარცხის შემთხვევაში უნდა გამოვიყენოთ გაუტკივარების ალტერნატიული საშუალება. ბუპივაკაინის შემთხვევაში ამგვარი გართულება იშვიათია. მარცხის მიზეზები სპინალური გაუტკივარების დროს. • თავზურგტვინის სითხის ასპირაციის შეუძლებლობა – ნემსი მიემართება ლატერალურად, ვერ აღწევს, ან სცდება მაგარ გარსს. ამ დროს შეიძლება მოხდეს ანესთეტიკის სუბდურული შეყვანა. • ინექციის დროს ნემსის წვერმა უნებლიედ შეიძლება გადაინაცვლოს სუბარაქნოიდულ სივრცეში. ფანქრისებრწვეტიანი ნემსის სანათური შეიძლება აღმოჩნდეს მაგარ გარსში. ამ დროს საჭიროა ნემსის ოდნავ წინ წაწევა, სანამ სანათურში არ გამოჩნდება თავზურგტვინის სითხე. • ანესთეტიკის შემოფარგვლა სუბარაქნოიდულ სივრცეში.
სპინალური გაუტკივარების გართულებები:
ლიტერატურა:Olofsson C, Ekblom A, Ekman-Ordeberg G, Hjelm A, Irested TL. Lack of analgesic effect of systemically administered morphine or pethidine on labour pain. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1996; 103: 968-972.. Click here for Medline link Meltram I, and Wee M. Update on Pain Relief in Labour. Current Anaesthesia and Critical Care 1995; 6: 206-211. Kangas-Saarela T, Kangas-Karki K. Pain and pain relief in labour; parturients' experiences. International Journal of Obstetric Anesthesia 1994; 2: 67-74. Click here for IJOA link Pain and its relief in Childbirth; Report of the 1990 NBT Survey. Edinburgh: Churchill Livingstone 1993. Reynolds F, ed. Effects on the Baby of Maternal Analgesia and Anaesthesia. London: WB Saunders 1993. Gamlin FMC, Lyons G. Intrathecal opioids International Journal of Obstetric Anesthesia 1997:6;161-172. |
