თავი 4

თავის შინაარსი:

საკეისრო კვეთის დროს იხმარება როგიონული გაუტკივარების შემდეგი მეთოდები:

• სპინალური გაუტკივარება.
• ეპიდურული გაუტკივარება.
• კომბინირებული სპინალურ – ეპიდურული გაუტკივარება.
• ადგილობრივი / ინფილტრაციული გაუტკივარება.

სპინალური და ეპიდურული გაუტკივარების უკუჩვენება საკეისრო კვეთის დროს:

• პაციენტის მიერ უარის თქმა
• მშობიარის მძიმე ჰიპოვოლემია
• კოაგულაციური დარღვევები
• მწვავე ბაქტერიემია, სეფსისი და ლოკალური ინფექცია მოსალოდნელი პუნქციის არეში
• ზოგიერთი ნევროლოგიური დაავადება
• გულის ზოგიერთი მძიმე თანდაყოლილი, ან შეძენილი დაავადება

დადებითი მხარები:

• თავიდან ვიცილებთ ზოგად გაუტკივარებასთან დაკავშირებულ პრობლემებს.
• მშობიარისა და მისი მეუღლის დასწრება ბავშვის დაბადების დროს.
• ახალშობილი არ იბადება მედიკამენტური დეპრესიით.
• პოსტოპერაციულ პერიოდში ტკივილი ნაკლებია.
• დედასა და ახალშობილს შორის ადრეული კავშირი და ადრეული ძუძუთი კვება.

უარყოფითი მხარეები:

• არაადექვატური გაუტკივარება.
• მშობიარის ჰიპოტენზია.
• მაგარი გარსის გაჩხვლეტის შემდგომი თავის ტკივილი. (< 2% სპინალური გაუტკივარების დროს)
• საჭიროა გარკვეული დრო გაუტკივარების მისაღწევად. (ეპიდურული)

სპინალური გაუტკივარება საკეისრო კვეთის დროს:

საბაზისო ტექნიკა:

• პოზიცია – პაციენტის ოდნავ მარცხენა გვერდზე გადაბრუნება ეფექტური ღონისძიებაა, რათა თავიდან ავიცილოთ აორტოკავალური კომპრესია. თუ განვითარდა მზიმე ჰიპოტენძია, პაციენტი მთლიანად უნდა გადავაბრუნოთ მარცხნივ.
• ინფუზია – გაუტკივარების დაწყებამდე საჭიროა რინგერ ლაქტატის 500 – 1000 მლ-ის გადასხმა, თუმცა არსებობს მონაცემები, რომ კრისტალოიდური ხსნარების ინფიზიას მცირე როლი ენიჭება ჰიპოტენზიის მკურნალობაში. კოლოიდური ხსნარები უნდა ვიხმაროთ დიდი სიფრთხილით ხშირი ანაფილაქსიური რეაქცების გამო, რომლის დროსაც სწრაფად ვითარდება ნაყოფის ჰიპოქსია.
• ვაზოპრესორები – ყველაზე ეფექტური საშუალებებია ჰიპოტენზიის საწინააღმდეგოთ.
• ეფედრინი – უნდა იქნას წინასწარ ამოღებული შპრიცში და გამზადებული გამოსაყენებლად. საწყისი დოზა შეადგენს 6მგ-ს. ალტერნატიული ვარიანტია ეფედრინის ინფუზია. (30მგ. 500მლ რინგერში) არტერიული წნევა მატულობს გულის წუთგადასროლის გაზრდის და პერიფერიული ვაზოკონსტრიქციის ხარჯზე. ადრენერგულ რეცეპტრებზე მისი მოქმედება არაპირდაპირია, ამიტომ არსებობს ტაქიფილაქსიის განვითარების ალბათობა.
• ფენილეფრინი (მეზატონი) – საწყისი დოზაა 20 – 100 მკგ. იგი უფრო ეფექტური ვაზოპრესორია, მაგრამ ხშირად ვითარდება რეფლექსური ბრადიკარდია და შეიძლება საჭირო გახდეს 600 მკგ ატროპინის გამოყენება. 100 მკგ-ზე მაღალი დოზის ხმარებისას ხდება პლაცენტის სისხლძარღვების კონსტრიქცია.

ინტრათეკალური ოპოიდები:

• ფენტანილი – ინტრათეკალურად მისი დამატება 12,5 – 25 მკგ. აუმჯობესებს გაუტკივარების ხარისხს ოპერაციის დროს.
• დიამორფინი – 300 მკგ-ის ინტრათეკალური შეყვანა აუმჯობესებს გაუტკივარების ხარისხს, რომელიც გრძელდება პოსტოპერაციულ პერიოდშიც 8 – 14 სთ-ის განმავლობაში.
• მორფინი – 300 – 500 მკგ. დოზით იწვევს გაუტკივარებას 12 – 20 სთ-ის მანძილზე. არის დაგვიანებული სუნთქვის დეპრესიის საფრთხე, ამიტომ პაციენტები, რომლებსაც გაუკეთდათ მორფინის ინტრათეკალური ინექცია, უნდა იმყოფებოდდენ მუდმივი დაკვირვების ქვეშ ცნობიერების დონისა და სუნთქვის მონიტორირების მიზნით.
• პეტიდინი – 1მგ/კგ დოზით მისი ინტრათეკალური შეყვანა (თანაბარი რაოდენობით 10%-იან გლუკოზასთან ერთად) იწვევს სრულ ანალგეზიას საკეისრო კვეთის დროს, რომლის ხანგრძლივობაა დაახლოებით 60 წთ. იგი ნაჩვენებია ადგილობრივ ანსთეტიკებზე ალერგიის შემთხვევაში, აგრთვე გულ-სისხლძარღვთა მძიმე დაავადების მქონე პაციენტებში, როცა დაუშვებლია ჰიპოტენზია და სისხლის შუნტირება.

ოპერაციის მსვლელობის დროს:

• პაციენტს ეძლევა ჟანგბადი მაღალი ნაკადით ნაყოფის ამოყვანამდე.
• უნდა ხდებოდეს არტ. წნევის, ე.კ.გ-ს და პულსოქსიმეტრიის მონაცენების მონიტორირება.
• მნიშვნელოვანია, რომ მოვიპოვოთ პაციენტის კარგი ურთიერთგანწყობა და ნდობა.
• ჰიპოტენზიის მკურნალობა ხდება ეფედრინის ზრდადი დოზებით, ან ეფედრინის ინფუზიით.
• თავიდან უნდა იქნეს აცილებული აორტოკავალური კომპრესია.
• ოპერაციამდე თითქოსდა კარგი გაუტკივარების მიუხედავად, ოპერაციის მსვლელობაში შეიძლება აღინიშნოს არაადექვატური ბლოკი. თუ ტკივილის სინდრომი ნაადრევად გამოჩნდა, საჭიროა ზოგადი გაუტკივარება, ხოლო თუ მოგვიანებით სტადიაზე აღინიშნა, როცა ჭრილობა იხურება, ინფილტრაციული ანალგეზია და ინტრავენური ოპოიდების ხმარება ჩვეულებრივ საკმარისია ადექვატური გაუტკივარების მისაღწევად.
• ნაყოფის ამოყვანის შემდეგ ინტრავენურად კეთდება 5 – 10 ერთეული ოქსიტოცინი, ან 20 ერთეული შეიყვანება საინფუზიო ხსნარში. ლატერალურ პოზიციაში მოთავსების მიზნით ამოდებული მორგვი მოსცილდება და ჟანგბადის მიცემაც შეიძლება დამთავრდეს. (ერგომეტრინის გამოყენებას უნდა მოვერიდოთ, რადგან იწვევს გულისრევას და პირღებინებას. აგრეთვე მისი α 1 ადრენომიმეტური ეფექტის გამო შეიძლება განვითარდეს არტერიული ჰიპერტენზია და ფილტვის შეშუპებაც კი.)

მაღალი სპინალური ბლოკადა:

ხანგრძლივი სპინალური ბლოკადა:

ეპიდურული გაუტკივარება საკეისრო კვეთის დროს:

სასწრაფო საკეისრო კვეთა:

ეპიდურული გაუტკივარება გეგმიური საკეისრო კვეთის დროს:

ღონისძიებები არაადექვატური ბლოკის დროს:

• არაადექვატური ბლოკის ალბათობა მცირდება, თუ ხდება ბლოკის გავრცელების ზღვარის გულმოდგინედ შეფასება და აგრეთვე თუ ანესთეტიკს დამატებული აქვს ოპოიდი.
• დაამშვიდეთ პაციენტი.
• გამოიყენე აზოტის ქვეჟანგისა და ჟანგბადის ნარევი. (ენტონოქსი)
• ბლოკის ინტენსივობის გაზრდა შეიძლება ფეხების მხარის აწევით.
• ინტრავენურად შეიყვანეთ ოპოიდი.
• სთხოვეთ ქირურგს მოახდინოს დამატებით პერიტონიუმის ინფილტრაცია 0,5 - 1%-იანი ლიდოკაინის ხსნარით.
• თუ ზემოთაღნიშნული ღონისძიებები არაეფექტური გამოდგა, ან პაციენტი სტრესულ მდგომარეობაშია, გადადი ზოგად გაუტკივარებაზე.

კომბინირებული სპინალურ – ეპიდურული გაუტკივარება:

• მეტალის ფრაგმენტები, რომელიც შეიძლება იმყოფებოდეს "ტუოხის" ნემსის სანათურში, სპინალური ნემსის ჩადგმისას მოხვდება სუბარექნოიდულ სივრცეში. ამ პრობლემის თავიდან ასაცილებლად დანერგილია ტუოხის ნემსის მოდიფიკაცია, რომელსაც მოხრილ წვერზე აქვს მცირე ზომის ნახვრეტი, სადაც გაივლის სპინალური ნამსი.
• ანესტეტიკის ინტრათეკალური ინექციის შემდეგ, პაციენტი ვერ გრძნობს ტკივილს და დისკომფორტს, ეპიდურული კათეტერის ჩადგმის დროს, რაც ნერვების დაზიანების საფრთხეს ზრდის. "ორი ინექციის" მეთოდი, როცა სპინალური ინექცია და ეპიდურული კათეტერიზაცია ხდება სხვადასხვა დონეზე, ხსნის ამ პრობლემას. რა თქმა უნდა ეპიდურული კათეტერი იდგმება სპინალურ ინექციამდე.
• ტესტ-დოზის შეშვება, უკვე განხორციელებული სპინალური ინექციის შემთხვევაში, ვერ ავლენს ეპიდურული კატეტერის არასწორ მდებარებას, ამიტომ მისი დიფერენცირება უნდა მოხდეს მანამდე.
• არის მონაცემები, რომ კომბინირებული სპინალურ – ეპიდურული ანესთეზიის გამოყენებისას მენინგიტის განვითარების ალბათობა მეტია.

საშვილოსნოს რელაქსაცია ნიტროგლიცერინის საშუალებით:

ადგილობრივი / ინფილტრაციული გაუტკივარება საკეისრო კვეთის დროს:

საბაზისო ტექნიკა:

• მუცლის წინა კედლის ანესთეტიკით შრეობრივად ინფილტრაცია.
• პარავერტებრული ბლოკადა და / ან მუცლის სწორი კუნთის ბუდის ბლოკადა განაკვეთის ხაზის ინფილტრაციასტან ერთად. განსაკუთრებული მნიშვნელობა აქვს ილიოჰიპოგასტრიული ნერვის ბლოკადას ორივე მხარეს.
• ვისცერალური რეფლექსების კუპირება აგრეთვე შეიძლება უტერო – ვეზიკალურ ნაკეცში და პარაცერვიკალურ არეში ანესთეტიკის ინექციის გზით.
• გაუტკივარებისათვის გამოიყენება 100 მლ-მდე 0,5% ლიდოკაინი + ადრენალინი 1:200000.

პოსტოპერაციული ტკივილის მკურნალობა:

ლიტერატურა:

შემდეგი თავი: