სამეანო ანესთეზიის სახელმძღვანელო

ანბანური საძიებელი:       ა ბ გ დ ე ვ ზ თ ი კ ლ მ ნ ო პ ჟ რ ს ტ უ ფ ქ ღ ყ შ ჩ ც ძ წ ჭ ხ ჯ ჰ
საძიებელი
ფიზიოლოგიური ცვლილებები ორსულობის დროს
ანალგეზია
სამშობიარო მოქმედების ეპიდურული გაუტკივარება
საკეისრო კვეთა რეგიონალური გაუტკივარებით
ზოგადი გაუტკივარება მეანობაში
ორსულობის გართულებები
სამეანო სისხლდენა
მშობიარის რეანიმაცია
ახალშობილთა რიანიმაცია
დამატებით
 

თავი 3

სამშობიარო მოქმედების ეპიდურული გაუტკივარება

თავის შინაარსი:
ჩვენება
უკუჩვენება
მედიკამენტები
რეკომენდირებული საბაზისო ტექნიკა
პრობლემები:
სისხლის მინარევიანი გამონადენი, დადებითი ინტრავენური ტესტ_დოზა, ადგილობრივი ანესტეტიკის ტოქსიური ზემოქმედება, სირთულე ეპიდურული კათეტერის ჩადგმისას:, არაადეკვატური გაუტკივარება, სიმსუქნნე, ჰიპოტენზია, შარდის ბუშტის შეგრძნების დაკარგვა, მაგარი გარსის შემთხვევითი გაჩხვლეტა, პოსტინექციური თავის ტკივილი, სუბდურული ბლოკადა, ტოტალური სპინალური ბლოკადა, ეპიდურულ კათეტერთან დაკავშირებული გართულებები, სპინალურ / ეპიდურული ჰემატომა, ეპიდურული სივრცის აბცესი.
ეპიდურული ანესთეზიის მართვა:
პერიოდული ბოლუსური დოზები, ეპიდურული ინფუზია, პაციენტის მიერ კონტროლირებადი ეპიდურული ანასთეზია, მობილური ეპიდურული ანესთეზია.,
ეპიდურული ანესთეზიის აუდიტი.

ჩვენება:

  • ორსულის მოთხოვნა
  • მტკივნეული და გახანგძლივებული მშობიარობა (ჩვეულებრივ პირველმშობიარეებში)
  • ნაყოფის წინამდებარე ნაწილის არასწორი ჩადგმა.
  • მოსალოდნელი, ან ფაქტიური ინსტრუმენტალური მშობიარობა.
  • პრეეკლამფსია.
  • მშობიარობის ფიზიოლოგიურად დამთავრების მცდელობა.
  • დიაბეტი.
  • სამშობიარო მოქმედების დისკოორდინაცია გამოწვეული ოქსიტოცინით.
  • მრავალნაყოფიანი ორსულობა.
  • გულსისხლძარღვთა და რესპირატორული დაავადებები.
  • თვალის დაავადებები.
ეპიდურული ანესთეზია სიფრთხილით უნდა ვიხმაროთ შემდეგი შემთხვევების დროს:

გადატანილი საკეისრო კვეთა - უეცრად განვითარებული ტკივილის შეგრძნება შეიძლება გამოწვეული იყოს საშვილოსნოს გახევით. უნდა ვერიდოთ ტოტალურ სენსორულ ბალოკს, რათა არ გამოგვეპაროს ეს მნიშვნელოვანი სიმპტომი.

ცენტრალური ნერვული სისტემის დაავადებები- როგორც ითვლება ეპიდურული ანესთეზია არ ამძიმებს დემიელინიზაციის პროცესს გაფანტული სკლეროზის დროს. ცერებროვასკულარული დაავადებების, პორფირიის და ზოგიერთი იშვიათი სინდრომის დროს ეპიდურული გაუტკივარების მიზანშეწონილობის საკითხი უნდა იქნეს განხილული უფროს კოლეგებთან და საჭიროების შემთხვევაში ჩატარდეს სპეციალისტის კონსულტაცია.

ხერხემლის დეფორმაცია- ტექნიკური სიძნელე ზრდის მაგარი გარსის შემთხვევით დაზიანების ალბათობას. რეკომენდირებულია კაუდალური გაუტკივარების გამოყენება.

უკუჩვენება:



მედიკამენტები:

სამი ყველაზე ხშირად გამოყენებული პრეპარატი მიეკუთვნება ამიდების ჯგუფს. ისინი ერთმანეთისაგან განსხვავდებიან მოქმედების დაწყების სისწრაფით, ხანგძლივობით და პოტენციალით, მოტორული ბლოკადის გამოხატულებით და ტოქსიურობით. მშობიარობის დროს სასურველია რომ მოტორული ბლოკი იყოს მინიმალური, რათა შემცირდეს ინსტრუმენტალური მშობიარობის ალბათობა. ეს მიიღწევა პრეპარატის, მისი დოზის და კონცენტრაციის შერჩევით და ზოგჯერ საინექციო ხსნარში ოპოიდის დამატებით ( მაგ. ფენტანილი)

ლიდოკაინი - ძირითადად გამოიყენება 2% ხსნარი. სწრაფად იწყებს მოქმედებას (10-15 წთ) და გრძელდება ≈45 წთ. შემთხვევით ინტრავენურად შეყვანის შემთხვევაში ტოქსიური ეფექტი ყველაზე ნაკლებია.

ბუპივაკაინი- გამოიყენება 0,1- 0,5%-იანი ხსნარის სახით. მოქმედებას იწყებს გვიან, (20წთ) სამაგიეროდ დიდხანს გრძელდება. ბუპივაკაინი ოთხჯერ ძლიერია ლიდოკაინზე და ამასთანავე მისი კარდიოტოქსიკური ეფექტი გაცილებით მაღალია. მისი სწორი დოზირების შემთხვევაში გართულებები იშვიათია, მაგრამ უნებლიე სისხლძარღვსშიდა ინექცია იწვევს ბრადიკარდიას, გულის გამტარებლური სისტემის ბლოკირებას და პოტენციურად შეუქცევად პარკუჭთა ფიბრილაციას. კარდიოტოქსიურობის ნიშნების გამოჩენას, როგორც წესი, წინ უსწრებს ნეიროტოქსიურობის სიმპრომები, მაგ:  კონვულსია.

როპივაკაინი- გამოიყენება 0,1- 0,5%-იანი ხსნარის სახით. მისი მოქმედების დაწყება და ხანგძლივობა ბუპივაკაინის ანალოგიურია, მაგრამ გაცილებით ნაკლებ კარდიოტოქსიურია, ამასთანავე მოტორული ბლოკიც ნაკლებადაა გამოხატული.

რეკომენდირებული საბაზისო ტექნიკა:

საბაზისო ტექნიკის ათვისება ვერ შეცვლის უფროსი კოლეგის პრაქტიკულ გამოცდილებას. უნდა არჩეული იქნეს უსაფრთხო მეთოდი და ვიმუშაოთ მასზე, სანამ არ მივაღწევთ თავდაჯერებულებასა და კომპეტენტურობას.
  • შეისწავლეთ ეპიდურული ანესთეზიის ჩვენება, გაეცანით ისტორიას, გამოიკითხეთ სამედიცინო, სამეანო და ანესთეზიოლოგიური ანამნეზი.
  • აუხსენით პაციენტს პროცედურის არსი და მიიღეთ მისგან თანხმობა მანიპულაციის ჩატარებაზე.
  • ჩავატაროთ ფიზიოლოგიური ხსნარის, ან რინგერ ლაქტატის ინტრავენური ინფუზია მინიმუმ 17G ვენის კათეტერით.
  • შეამოწმეთ რომ ხელთ გვქონდეს ეფედრინის 30მგ ამპულა.
  • დავაფიქსიროთ საწყისი არტერიული წნევა და პულსი.
  • მოათავსეთ პაციენტი მარცხენა გვერდით, ან მჯდომარე პოზიციაში, როგორც ჩათვლით უფრო მოხერხებულად.
  • გაიკეთეთ ნიღაბი, დაიბანეთ ხელი, ჩაიცვით ხელთათმანი.
  • მოახდინეთ საპუნქციო არის ასეპტიკური დამუშავება.
  • ფიზიოლოგიური ხსნარით, ან ჰაერით სავსე შპრიცის გამოყენებით მოახდინეთ ეპიდურული სივრცის პუნქცია L2-L3 დონეზე, წინააღმდეგობის დაკარგვის ტექნიკის გამოყენებით.
  • გაზომეთ მანძილი კანიდან ეპიდურულ სივრცემდე “ტუოხის ნემსზე" დანაყოფების გამოყენებით.
  • გაატარეთ ნემსში კატეტერი 5-6 სმ-ზე, ამიღეთ ნამსი და ამოწიეთ კატეტერი 3-4 სმ-ით, რათა თავიდან ავიცილოთ კატეტერის გადაკეცვა.
  • დარწმუნდით, რომ კატეტერიდან არ მოედინება თავზურგტვინის სითხე, ან სისხლი, როგორც თავისით, ისე ასპირაციის დროს
  • შეიყვანეთ ეპიდურულ სივრცეში 4მლ. 2% -იანი ლიდოკაინის ხსნარი “ტესტ დოზის" სახით. უნებლიე ინტრავაზალური ინექცია აუცილებლად გამოიწვევს სახის პარესთეზიას და შუილს ყურებში. გქონდეთ პაციენტთან მუდმივი კონტაქტი, შეეკითხეთ მას სიმპტომების შესახებ რომლებიც მასთან ერთად არ განგიხილავთ.
  • 5 წთ-ის მანძილზე ამოწმეთ პულსი და წნევა, აგრეთვე ანესთეტიკის შემთხვევითი ინტრათეკალური შეყვანის თავიდან ასაცილებლად შეამოწმეთ სენსორული და მოტორული ბლოკის საზღვრები. საეჭ ვო შემთხვევებში მოიცადეთ კიდევ 5 წთ.
  • თუ “ტესტ დოზა"ნეგატიურია, არტერიული წნევა და ნაყიფის გულისცემა არ იცვლება, კატეტერში შეიყვანეთ 0,25% ბუპიბაკაინის ბოლუსური დოზა 5-8 მლ.(იხ ალტერნატიული ვარიანტებიც)
  • ტკივილების შესუსტება შემდგომი 3 საშვილოსნოს შეკუმშვისას მიუთითებს ეფექტურ ბლოკზე. სითბოს შეგრძნება ფეხების მიდამოში ასევე მნიშვნელოვანი სიმპტომია და მიუთითებს ავტონომიური ბლოკის დადგომაზე.
  • გააგრძელეთ გაუტკივარება ეპიდურული ინფუზიის, ან პერიოდული ინექციების სახით, თქვენი სურვილის მიხედვით.


ეპიდურული ბლოკის მონიტორირება:

ეპიდურული გაუტკივარების დროს სავალდებულოა შემდეგი პარამეტრების მონიტორინგი და რეგისტრაცია.
  • მშობიარის არტ. წნევა და პულსი - უნდა მოხდეს ამ პარამეტრების რეგისტრაცია 5წთ-ში ერთხელ მშობიარობამდე და მინიმუმ 30 წთ. მშობიარობის შემდეგ.
  • ნაყოფის გულისცემა - რეკომენდირებულია მონიტორის გამოყენება.
  • ეპიდურული ბლოკის ხარისხი:
    • სენსორული - მნიშვნელოვანია გაკონტროლდეს გაუტკივარების სეგმენტური (ზედა და ქვედა) საზღვარი ბილატერალურად. ეს შეიძლება განხორციელდეს მარლის ბურთულით, (მსუბუქი შეხება) ბლაგვი ნემსით, (ჩხვლეტა) ან ქლორეთილით. (სიცივის შეგრძნება) გამოკვლევისათვის საკმარისია ერთი რომელიმე მეთოდის არჩევა. გამოკვლევას ვიწყებთ გაუტკივარებული უბნიდან და თანდათან ვცილდებით მას, სანამ ორსული არ იგრძნობს შეხებას, ჩხვლეტას, ან სიცივის შეგრძნებას. გაუტკივარების გავრცელება ჩვეულებრივ მოიცავს 3 სეგმენტს. (დერმატომს)
    • მოტორული - შეიძლება შეფასდეს პრაქტიკული შკალით, რომელიც ეფუძნება ქვემო კიდურის აწევას. (ბრიმიჯის შკალა)
       
        0 - მოტორული ბლოკი გამოხატული არ არის.
         
        1 - შეუძლია აწევა, მცირედ გამოხატული სისუსტე.
         
        2 - შეუძლია აწევა, კარგად გამოხატული სისუსტე.
         
        3 - არ შეუძლია გამართული ფეხის აწევა.
         
  • ყოველგვარი ნარჩენი, ან ახლად გამოჩენილი ტკივილის ლოკალიზაცია და ინტენსივობა
  • ეპიდურული გაუტკივარების მეთოდი - ანესთეტიკის ხანგამოშვებით შეყვანა, ეპიდურული ინფუზია, თუ პაციენტის მიერ კონტროლირებადი ეპიდურული ანალგეზია
  • დეტალები გამოყენებული ანესთეტიკის, მათი კონცენტრაციის, დოზებისა და აქტიური ჩარევის შესახებ.


პრობლემები:

სისხლის მინარევიანი გამონადენი - ვითარდება ტუოხის ნემსით, ან ეპიდურული კათეტერით, გადავსებული ეპიდურული ვენების დაზიანების შედეგად. ამ დროს არის საშიშროება იმისა, რომ მოხდეს ანესთეტიკის შემთხვევითი ინტრავენური შეყვანა, ან ჩამოყალიბდეს ეპიდურული ჰემატომა. იმისათვის, რომ მინიმუმამდე შევამციროთ აღნიშნული გართულებები, არ უნდა მოვახდინოთ ეპიდურული სივრცის პუნქცია და კატეტერიზაცია საშვილოსნოს შეკუმშვის დროს. პრობლემის მართვა ისეთივეა, როგორც დადებითი “ტესტ დოზის" დროს.

დადებითი ინტრავენური ტესტ-დოზა- ტესტ-დოზის შეყვანა სავალდებულოა ყველა შემთხვევაში შპრიცით წინასწარი ნაზი ასპირაციის შემდეგ. დადებითი ტესტის შემთხვევაში კატთეტერი დაუყოვნებლივ ამოღებული უნდა იქნეს. შემდეგ შეიძლება განხორციელდეს ეპიდურული სივრცის კათეტერიზაცია მოსაზღვრე მალთაშუა სივრცეში.

ადგილობრივი ანესთეტიკის ტოქსიური ზემოქმედება - იშვიათად შეიძლება განვითარდეს უარყოფითი ინტრავენური ტესტ-დოზის შემდეგ. ადრეული ნევროლოგიური გამოვლინებაა აბნეული ლაპარაკი და ყურებში შუილი. ამას შეიძლება მოყვეს კუნთების ფასციკულაციები და გენერალიზირებული გულყრაც კი. ცირკულატორული დარღვევები მოიცავს ჰიპოტენზიას, ბრადიკარდიას და გულის გაჩერებას.

დამატებულია საქართველოს სამეანო და გინეკოლოგიურ ანესთეზიოლოგთა ასოციაციის მიერ

ადგილობრივი ანესთეტიკების ტოქსიური ზემოქმედება:

      1. ცენტრალური ნერვული სისტემა:
        a) აგზნების ფაზა: ყურებში შუილი, ცნობიერების აბნევა, აგზნება, ტუჩების დაბუჟება, მეტალის გემო პირში, მხედველობის დაბინდვა, შიშის და უიმედობის შეგრძნება.
        b) კრუნჩხვითი ფაზა: grand-mal, ტონურ–კლონური გულყრები.
        c) დეპრესიული ფაზა: CNS –ის დეპრესია, ძილიანობა, ცნობიერების დაკარგვა, რესპირატორული დეპრესია და აპნოე.
      2. კარდიოვასკულარული სისტემა:
        a) აგზნების ფაზა: ჰიპოტენზია, ტაქიკარდია.
        b) კრუნჩხვითი ფაზა: ჰიპოტენზია, ტაქიკარდია. (გულყრებთან ერთად)
        c) დეპრესიული ფაზა:
          o უარყოფითი ინოტროპული ეფექტი არტერიული წნევის, გულის წუთმოცულობისა და დარტყმითი მოცულობის დაქვეითებით.
          o პერიფერიული ვაზოდილატაცია არტერიული წნევის დაქვეითებით.
          o კარდიოვასკულარული კოლაფსი, ფიბრილაცია, გულის გაჩერება.

სირთულე ეპიდურული კათეტერის ჩადგმისას:
  • შეიყვანეთ ტუოხის ნემსში ფიზიოლოგიური ხსნარის, ან ლიდოკაინის დამატებითი მოცულობა. (3-6 მლ)
  • ფრთხილად შემოაბრუნეთ ნემსი 180º-ით. (არის მაგარი გარსის დაზიანების ალბათობა) არ ამოიღოთ კათეტერი ნემსის ამოღებამდე. (არის კათეტერის გადაჭრის საფრთხე)
  • სთხოვეთ პაციენტს ნელ-ნელა გაიმართოს წელში ფეხების გაშლის გზით.
თუ აღინიშნება გამოხატული პარესთეზია, ან ზემოაღნიშნული ზომების მიუხედავად კათეტერის ჩადგმა ვერ მოხერხდა, პუნქცია უნდა მოხდეს მოსაზღვრე მალთაშუა სივრცეში.

არაადექვატური გაუტკივარება - შეიძლება გამოწვეული იყოს იმით, რომ კათეტერი მალის ხვრელის გავლით შემთხვევით ჩაიდგა პარავერტებრული სივრცეში, ამიტომ ანესთეტიკის შეყვანის შემდეგ ვითარდება ლუმბალური წნულის უნილატერალური ბლოკადა. უფრო იშვიათად ამ მოვლენის მიზეზი შეიძლება იყოს ეპიდურულ სივრცეში არსებული შემაერთებელქსოვილოვანი ტიხარი.

ყველაზე ხშირად არაადეკვატური გაუტკივარების მიზეზია ქვედა სართულის (რექტალური, საკრალური, შორისი და სხვა) ტკივილი, რისთვისაც მოწოდებულია შემდეგი ღონისძიებები:
  • შეიყვანეთ ანესთეტიკის დამატებითი დოზა და პაციენტს შეუცვალეთ პოზიცია, რათა გრავიტაციის მეშვეობით მოხდეს ანესთეტიკის გავრცელება ქვემო უბნებში.
  • შეიძლება ეფექტური აღმოჩნდეს ადგილობრივ ანესთეტიკზე 50მკგ. ფენტანილის ან 100 - 150 მკგ. კლონიდინის (კლოფელინი) დამატება.
  • თუ აღნიშნული ღონისძიებები არაეფექტური აღმოჩნდა, კათეტერი თავიდან უნდა ჩაიდგას რაც შეიძლება ადრეულ ეტაპზე.

სიმსუქნე:
  • აუხსენით პაციენტს, რომ პროცედურა შეიძლება ტექნიკურად რთული იყოს.
  • აუხსენით პაციენტს, რომ პროცედურა შეიძლება ტექნიკურად რთული იყოს.
  • პუნქციისათვის უმჯობესია მჯდომიარე პოზიცია.
  • სთხოვეთ პაციენტს გიჩვენოთ მისი ზურგის შუა ხაზი.
  • ზურგის შუახაზის იდენტიფიკაცია მოახდინეთ გულმკერდის მალების წვეტიანი მორჩების პალპაციის გზით.
  • მოახდინეთ თეძოს მორჩების პალპაცია და გაავლეთ შუახაზი მათი შემაერთებალი წირის შუაში.
  • მუახდინეთ სავარაუდო პუნქციის წერტილის არის 1%-იანი ლიდოკაინით ინფილტრაცია.
  • გამოიყენეთ შესაფერისი ნემსი, რათა მოახდინოთ წვეტიანი მორჩების და მათ შორის სივრცის იდენტიფიკაცია.
  • საჭიროების შემთხვევაში გამოიყენეთ გრძელი (15სმ) ტუოხის ნემსი.


ჰიპოტენზია- საწყისი სიმპტომები უფრო დაკავშირებულია არტ. წნევის დაქვეითების ხარისხთან, ვიდრე მის აბსოლიტურ მაჩვენებელთან. პაციენტი ამ დროს უჩივის გულისრევას, თავბრუსხვევას და ძილიანობას. აორტოკავალური კომპრესიის გამოსარიცხად სთხოვეთ მას გადაბრუნდეს გვერდზე. (უმჯობესია მარცხნივ) სწრაფად გადაასხით 250 მლ. ხსნარი ინტრავენურად, აუწიეთ საწოლს ფეხების მხარე. აღნიშნული ღონისძიებების უეფექტობის შემთხვევაში გამოიყენეთ ეფედრინი ინტრავენურად, 6 მგ. ინექციების სახით, სანამ მდგომარეობა არ გამოსწორდება.

შარდის ბუშტის შეგრძნების დაკარგვა - საკრალური ნერვების ბლოკადის შედეგად ხშირად პაციენტი ვერ გრძნობს შარდის ბუშტის გავსებას. პაციენტს უნდა ვთხოვოთ დაცალოს შარდის ბუშტი ყოველ 2 საათში და მშობიარობის წინ. თუ შეიქმნა პრობლემა შარდის ბუშტის დაცლასთან დაკავშირებით, აუცილებელია შარდის ბუშტის კატეტერიზაცია. დაყოვნების შემთხვევაში შეიძლება მშობიარობის შემდგომ პერიოდში განვითარდეს შარდის შეხუთვა და შარდის ბუშტის ატონია.

მაგარი გარსის შემთხვევით გაჩხვლეტა - არსებობს ორი ალტერნატიული სტრატეგია:
  1. მოახდინეთ ეპიდურული სივრცის კათეტერიზაცია მოსაზღვრე მალთაშუა სივრცეში. გამოიჩინეთ სიფრთხილე ანესთეტიკის პირველი დოზის შეყვანის დროს, რადგან კათეტერი შეიძლება იმყოფებოდეს მაგარი გარსის დეფექტის არეში და ანესთეტიკის გარკვეული დოზა მოხვდეს სუბარაქნოიდალურ სივრცეში. ანესთეზიოლოგმა დასაწყისში ყოველთვის უნდა შეიყვანოს ტესტ-დოზა. თუ პირველ დოზას გართულებები არ მოყვა, გაუტკივარება შეიძლება გაგრძელდეს ჩვეულებრივად, მაგრამ გვახსოვდეს, რომ მოგვიანებითაც არის მაღალი ბლოკის განვითარების ალბათობა.
    • მნიშვნელოვანია რომ არ დაუშვათ ხანგძლივი ჭინთვები, რადგანაც ამ დროს იმატებს თავზურგტვინის სითხის გადმოღვრა ეპიდურულ სივტცეში. თუ შესაძლებელია მშობიარობა უნდა ჩავამთავროთ ჭინთვების გარეშე.
    • მშობიარობის შემდეგ ეპიდურული კათეტერისა და ფილტრის დახმარებით 24 სთ-ის მანძილზე უნდა მოვახდინოთ 1,5 ლ რინგერ ლაქტატის ინფუზია.
    • ეპიდურული ინფუზიის დროს პაციენტი უნდა იწვეს, ინფუზიის დასრულების შემდეგ შეუძლია ფეხზე ადგომა.
  2. ნემსი არ ამოვიღოთ და მისი საშუალებით სუბარაქნოიდულ სივტცეში ჩაიდგას კათეტერი მხოლოდ 2 სმ სიღრმეზე. კათეტერზე უნდა გაკეთდეს მარკირება, რომ იგი დგას სუბარაქნოიდულ სივრცეში. კათეტერში ყველა ანესთეტიკის შეყვანა უნდა მოახდინოს თავად ანესთეზიოლოგმა. სიფრთხილე უნდა გამოვიჩინოთ, რომ ავიცილოთ თავზურგტვინის სითხის დიდი დანაკარგი. კათეტერის მეშვეობით შეიძლება 0,125% სუფთა ბუპივაკაინის შეყვანა. თუ დამაკმაყოფილებელი გაუტკივარება მიღწეული ვერ იქნა, დაამატეთ 0,5 - 0,5 მლ 0,125% ან 0,25% ბუპივაკაინი. შესაძლებელია 12,5 მკგ ფენტანილის დამატება. მნიშვნელოვანია იმის გათვალისწინება რომ სუფთა ბუპივაკაინი სხეულის ტემპერატურაზე მცირედ ჰიპობარულია, ამიტომ სხეულის პოზიციის უეცარმა ცვლილებამ შეიძლება გამოიწვიოს ლოკალური ანესთეტიკის გადანაცვლება თავზურგტვინის სითხეში და მაღალი ბლოკი. საკეისრო კვეთის, პლაცენტის მანუალური მოცილების, მაშებით მშობიარობისა და სხვა შემთხვევაში გამოიყენეთ 0,5% _იანი ბუპივაკაინის ხსნარი 0,5 - 1 მლ ფრაქციული ინტრათეკალური ინექციების სახით, სანამ არ დადგება ადეკვატური გაუტკივარება.


პოსტინექციური თავის ტკივილი:

სპინალური (პოსტინექციური თავის ტკივილი) ხასიათდება ძლიერი, აუტანელი ფრონტო-ოქციპიტალური ლოკალიზაციის ტკივილით, რომელიც ირადიაციას განიცდის კისრისა და მხრების მიდამოში. შეიძლება ადგილი ჰქონდეს კისრის გაშეშებას. ამის მიზეზია ვერტიკალურ პოზიციაში თავზურგტვინის სითხის დაკარგვის გამო თავის ტვინის, ვენური სინუსების, მენინგეალური გარსების ტრაქცია. (იხ, სურათი) თავის ტვინის სისხლძარღვები კომპენსატორულად ფართოვდება და იზრდება სისხლის ნაკადი და ლიქვორის პროდუქცია. ტკივილი ჰორიზონტალურ პოზიციაში გაცილებით ნაკლებია და შეიძლება არც იყოს. დიდი მნიშვნელობა აქვს აუხსნათ პაციენტს ტკივილის გამომწვევი მიზეზი და მისი მკურნალობის გზები.

სპინალური თავის თკივილის კონსერვატული მკურნალობა:
  • წოლოთი რეჟიმი.
  • სთხოვეთ პაციენტს დიდი რაოდენობით სითხეების მიღება.
  • პარაცეტამოლი, ჰიდროკოდეინი, ან სხვა მსგავსი ანალგეტიკის რეგურალური მიღება.
  • სუმატროპინი. იგი სეროტონინის ანტაგონისტია და ამცირებს ტკივილს ვაზოდილატაციის ხარჯზე.
  • დაარწმუნეთ პაციენტი რომ ტკივილი გაივლის 3 -7 დღეში.
მაგარი გარსის სისხლით პლომბირება:
  • ტუოხის ნემსით სტანდარტული ტექნიკის გამოყენებით ხდება ეპიდურული პუნქცია იმავე, ან ერთი სეგმენტით ქვემო სივრცეში.
  • მედდა სტერილურად უღებს პაციენტს 20 მლ. სისხლს.
  • 15 -20 მლ. სისხლი ნელა შეყავთ ეპიდურულ სივრცეში. შეყვანა წყდება, თუ პაციენტს გაუჩნდა დისკომფორტის შეგრძნება.
  • ინექციის შემდეგ პაციენტი უნდა იწვეს გაუნძრევლად 1 სთ განმავლობაში. შემდგომ შეუძლია გააქტიურდეს.
  • მეთოდის ეფექტურობა არწევს 85%-ს. უეფექტობის შემთხვევაში პროცედურის განმეორება შეიძლება 24 სთ-ის შემდეგ.

მაგარი გარსის პლომბირების უკუჩვენება:
  • პაციენტის მიერ უარის თქმა.
  • ჰემორაგიული დიათეზი.
  • ინფექცია და ცხელება.

მუდმივი თავის ტკივილი - თუ თავის ტკივილმა 7 დღის მანძილზე არ გაიარა, უნდა გაკეთდეს პლომბირება. თუ ეს მანიპულაცია ერთხელ უკვე ჩატარებულია, იგი განმეორებით უნდა განხორციელდეს. მდგომარეობა შეიძლება გაართულოს კრანიალური ნერვების რევერსიულმა დაზიანებამ. (ყველაზე ხშირია VI წყვილის დამბლა) ასევე ქალასშიდა სისხლძარღვების ტრაქციის საპასუხოდ შეიძლება განვითარდეს მეორადი ინტრაკრანიალური ჰემატომა, რომელიც იწვევს ქალასშიდა წნევის გაზრდას და ასევე შეიძლება დაფიქსირდეს ტვინის შუამდებარე სტრუქტურების დისლოკაცია. თუ ტკივილი გაგრძელდა, საჭიროა ჩატარდეს კვალიფიციური ნევროლოგიური კვლევა. საჭიროების შემთხვევაში უნდა გაკეთდეს თავის ტვინის კომპიუტერული ტომოგრაფია.



სუბდურული ბლოკადა - თავისებურებები:
  • ეპიდურული ტესტ-დოზა უარყოფითია.
  • ძირითადი დოზის შეყვანიდან 5-15 წთ-ში ვითარდება ვრცელი არაერთგვაროვანი სენსორული ბლოკი C7-მდე და ზევით. მოტორული ბლოკი როგორც წესი გამოხატული არ არის. ასევე იშვიათია არტ. წნევის ვარდნა.
  • უნდა მოხდეს სუბდურული ბლოკის დიფერენცირება სპინალურისგან. ამ დროს საკრალური მიდამოს მგრძნობელობა როგორც წესი შენახულია.
  • სუბდურული სივრცე გრძელდება ინტრაკრანიალურადაც, რის გამოც მოსალოდნელია აპნოე და ცნობიერების დაკარგვა. ამ დროს ნაჩვენებია გადაუდებელი ინტუბაცია და მართვითი სუნთქვა.
  • თუ გაუტკივარების რეგრესი მშობიარობამდე მოხდა, კათეტერი თავიდან უნდა ჩაიდგას, რადგან საწინააღმდეგო შემთხვევაში არის კათეტერის სუბარაქნოიდალურ სივრცეში პენეტრაციის ალბათობა, რომლის დროსაც ვითარდება ტოტალური სპინალური ბლოკი.
  • საეჭვო შემთხვევებში კათეტერში შეყავთ რენტგენოკონტრასტული ნივთიერება და მის ადგილმდებარეობას ამოწმებენ რენტგენოლოგიურად


ტოტალური სპინალური ბლოკადა:

ვითარდება ანესთეტიკის დიდი დოზის სუბარაქნოიდული შეყვანის შედეგად. ამ დროს აღინიშნება მძიმე ჰიპოტენზია, ბრადიკარდია, აპნოე და ცნობიერების დაკარგვა. რეანიმაციული აპარატურისა და მედიცამენტების არსებობას ამ დროს სასიცოცხლო მნიშვნელობა აქვს.
  • დააწვინეთ პაციენტი მარცხენა გვერდზე და მიეცით ჟანგბადი ნიღბით. აპნოეს შემთხვევაში საჭიროა მართვითი სუნთქვა ნიღბის გამოყენებით.
  • დაუყონებლივ დაუძახეთ კოლეგებს დასახმარებლად.
  • ასისტენტმა უნდა მოახდინოს ზეწოლა ბეჭდისებრ ხრტილზე, (სელიკის ილეთი) რათა თავიდან ავიცილოთ რეგურგიტაცია
  • ვაწარმოოთ ინტრავენურად ხსნარების 1000-1500 მლ. სწრაფი გადასხმა.
  • შევიყვანოთ 15მგ. ეფედრინი ინტრავენურად. საჭიროების შემთხვევაში შევიყვანოთ განმეორებითი დოზა.
  • აპნოეს გახანგძლივების შემთხვევაში საჭიროა ტრაქეის ინტუბაცია და მართვითი სუნთქვა.
  • ვაწარმოოთ პულსის, არტ. წნევისა და სატურაციის მონიტორინგი.
  • არტ. წნევის სათანადო დონეზე შესანარჩუნებლად შეიძლება საჭირო გახდეს ეფედრინზე უფრო ძლიერი ვაზოპრესორების გამოყენება. (მაგ. მეზატონი საწყისი დოზით 40 - 100 მკგ.)
  • იქონიეთ ვერბალური კონტაქტი პაციენტთან (თუ ეს შესაძლებელია) და ჩააყენეთ საქმის კურსში მისი ახლობლები.
  • ჩადგით ნაზოგასტრალური ზონდი, დაცალეთ კუჭი და ზონდში ჩაასხით 30 მლ. 0,3 მოლარობის ნატრიუმის ციტრატი.
  • ნაყოფის დისტრესის შემთხვევაში, მშობიარის მდგომარეობის დასტაბილიზებისთანავე უნდა მოხდეს მშობიარობის ჩამთავრება.


ეპიდურულ კათეტერთან დაკავშირებული გართულებები:

გაწყვეტილი ეპიდურული კათეტერი - ზოგჯერ ტუოხის ნემსის გავლით კათეტერის არასწორი ამოღებისას ხდება მისი წვერის გადაჭრა. თუ ეს მოხდა არა აქვს აზრი კათეტერის წვერის ძებნას.კათეტერი დამზადებულია ინერტული მასლისგან და მის გარშემო თანდათან ვითარდება ფიბროზული ქსოვილი, რის გამოც შეიძლება მოხდეს ნერვულ წნულებზე ზეწოლა. საჭიროა პაციენრის ინფორმირება და ისტორიაში მომხდარი ფაქტის დაფიქსირება.

სიძნელე კათეტერის ამოღებისას - ჩვეულებრივად მშობიარობის შემდგომ კათეტერის ამოღება სიძნელეს არ წარმოადგენს, მაგრამ თუ აღნიშნული პრობლემა შეიქმნა უნდა დავაწვინოთ პაციენტი მოხრილ პოზიციაში და ვცადოთ კათეტერის ფლაქსია და ლატერალური როტაცია.

სპინალურ - ეპიდურული ჰემატომა - ეს იშვიათი გართულება იმსახურებს გადაუდებელ მკურნალობასა და გამოკვლევას. მის განვითარებას ხელს უწყობს შემდეგი ფაქტორები:
  • კოაგულოპათია.
  • ანტიკოაგულანტებით მკურნალობა.
  • ადრე გაკეთებული სპინალური ან ეპიდურული გაუტკივარება.
  • სისხლძარღვოვანი მალფორმაცია.
  • ზურგის მიდამოს სიმსივნე.
  • სხვადასხვა ფაქტორის კომბინაცია.
ეფექტი - ზურგის ტვინის და მისი ფესვების კომპრესია - იშემია.

კლინიკური ნიშნები - ძლიერი ლოკალური ტკივილი ზურგის არეში, ქვედა კიდურებში მგრძნობელობის დაკარგვა, ქვედა პარაპლეგია, შარდის ბუშტისა და სწორი ნაწლავის დისფუნქცია.

ობიექტური გამოკვლევა - კომპიუტერული და მაგნიტობირთვულ - რეზონანსული ტომოგრაფია.

მკურნალობა - გადაუდებელი ლამინექტომია და ზურგის ტვინის დეკომპრესია.


ეპიდურული აბცესი - ეპიდურული ჰემატომის მსგავსად მოცულობითი პროცესია და ამიტომაც კლინიკურად ჰგავს. მისთვის აგრეთვე დამახასიათებელია ცხელება და ლეიკოციტოზი. გამოკვლევა და მკურნალობაც ასევე ეპიდურული ჰემატომის ანალოგიურია, დამატებით საჭიროა ინფექციის საწინააღმდეგო ღონისძიებები. ეპიდურულ სივრცეში დაავადების გამომწვევი ბაქტერიები შეიძლება მოხვდნენ ასეპტიკის წესების დარღვევისას, მოსაზღვრე ინფიცირებული არიდან გავრცელებისა და ჰემატოგენური გზით ბაქტერიემიისას. ინფექციის ნიშნები, რომლებიც არაა დაკავშირებული პუნქციის არესთან, ეპიდურული გაუტკივარების უკუჩვენებას არ წარმოადგენს. რა თქმა უნდა არსებობს გარკვეული რისკი, რის გამოც უნდა ობიექტურად შეფასდეს გაუტკივარების დადებითი და უარყოფითი შედეგები.

ეპიდურული ანესთეზიის მართვა:

არჩევანი უნდა გაკეთდეს პერიოდულ ბოლუსურ დოზებს, ეპიდურულ ინფუზიასა და მათ კომბინაციას შორის.

პერიოდული ბოლუსური დოზები:

საბაზისო მეთოდი - 15 მლ. 0,1%_იანი ბუპივაკაინი საკმარისია მშობიარობის 1 სტადიის გასაუტკივარებლად. მოტორული ბლოკი ამ დროს მინიმალურია. ფენტანილის დამატება 2მკგ/მლ დოზით პოტენცირებას უკეთებს ანალგეზიას. ნაყოფის წინამდებარე ნაწილის ჩადგმის შედეგად ტკივილი შეიძლება გაძლიერდეს, რის გამოც საჭირო ხდება 0,25%-იანი (იშვიათად 0,5%) ბუპივაკაინის ბოლუსური ინექცია. ბოლუსური დოზების მოქმედება როგორც წესი 1 სთ -ზე მეტ ხანს გრძელდება.

ეპიდურული ინფუზია:

უპირატესობა - ანესთეზია უფრო განუწყვეტელია, ჰიპოტენზია ნაკლებ მოსალოდნელია, ბოლუსური ინექციების საჭიროება მინიმალურია.

ნაკლი - ხანგძლივი ინფუზიისას მოსალოდნელია აღინიშნოს ფართე სეგმენტური გავრცელების სენსორული და მოტორული ბლოკი. უფრო ძლიერი მოტორული ბლოკის დროს ინსტრუმენტული მშობიარობის ალბათობა მეტია. (არის ფაქტები, რომლებიც მეტყველებენ, რომ ეპიდურული გაუტკივარების შემთხვევაში მაშებით მშობიარობის სიხშირე მეტია)

0,125%-იანი ბუპივაკაინის 10 - 15 მლ-ის ინფუზია როგორც წესი იძლევა კარგ გაუტკივარებას. 20 მლ 0,08%-იანი ხსნარი კი გვაძლევს უფრო გავრცელებულ სენსორულ ბლოკს მოტორული ბლოკის მინიმალური გამოვლინებით. ანესთეტიკზე ფენტანილისნ დამატება აუმჯობესებს ანალგეზიის ხარისხს.

რეკომენდირებული მონიტორინგი - მოიცავს წნევის კონტროლს მინიმუმ ყოველ 30 წთ-ში, ასევე სუნთქვის სიხშირისა და სენსორული ბლოკის ზედა ზღვარის ფიქსირებას. ეპიდურული ინფუზია უნდა შეწყდეს, თუ:
  • სისტოლური არტ. წნევა დაეცა 100 მმ Hg-ზე დაბლა.
  • კანის მგრძნობელობა ვრცელდება მახვილისებრ მორჩზე ზემოთ.
  • პაციენტს არ შეუძლია ფეხები მოხაროს მუხლებში, ან ფეხების სისუსტე თანდათან ძლიერდება.
  • ინფუზიის რეალური მოცულობა განსხვავდება გათვლილი მოცულობისაგან.
  • სუნთქვის სიხშირე 9- ზე ნაკლებია წუთში.
იხილეთ ეპიდურული ინფუზიის სხვადასხვა მეთოდები:

ინფუზიის მეთოდები:

პაციენტის მიერ კონტროლირებადი ეპიდურული ანესთეზია - (პ.მ.კ.ე.ა) საწყისი დოზაა 10 მლ. 0,125%-იანი ბუპივაკაინი. პარალელურად დასაშვებია ბუპივაკაინია 0,1%-იანი ხსნარის (შეიძლება ფენტანილის 2მკგ/მლ დამატება) ფონური ინფუზია. გარდა ამისა, პაციენტს შეუძლია სურვილისამებრ შეიყვანოს კათეტერში ბოლუსური დოზები 5მლ-ის ოდენობით, (5მგ ბუპივაკაინი და 10მკგ ფენტანილი) მინიმალური ინტერვალი (ლოკაუტი) დოზებს შორის 10 წთ. მეთოდის უპირატესობა ისაა რომპაციენტს თავად აქვს შესაძლებლობა არეგულიროს ეპიდურული ბლოკის გავრცელება. ნაკლს კი წარმოადგენს ის, რომ მშობიარის პოზიცია გაუტკივარებაზე ყოველთვის არ არის ოპტიმალური, ამიტომ არის არაადექვატური, ან ზედმეტად გავრცელებული ბლოკის ალბათობა.

მობილური ეპიდურული ანალგეზია - მეთოდის დანიშნულებაა მივაღწიოთ ანალგეზიას ისე, რომ არ შეიზღუდოს პაციენტის გადაადგილების უნარი. ამისათვის მოწოდებულია კომბინირებული სპინალურ/ეპიდურული ანესთეზიის მეთოდი. დასაწყისში სუბარაქნოიდულ სივრცეში შეყავთ ანესთეტიკი (1მლ 2,5მგ სუფთა ბუპივაკაინი + 25 მკგ ფენტანილი, განზავებყლი 0,5 მლ ფიზიოლოგიური ხსნარით, რომ მთლიანობაში იყოს 2,0 მლ) ეს იწვევს გაუტკივარების შედარებით სწრაფ დადგომას და ამასთანავე მინიმალურ მოტორულ ბლოკს, რაც პაციენტს საშუალებას აძლევს გადააგგილდეს ორი დამხმარის საშუალებით. ეპიდურული კათეტერით რომელიც პარალელურად იდგმება, პერიოდულად ხდება ბოლუსური დოზების შეყვანა. ეს მეთოდი ასოცირებულია ასეპტიკური მენინგიტის შემთხვევებთან. ალტერნატიული მეთოდია ანესთეტიკის ძალიან დაბალი კონცენტრაციით მუშაობა, მაგ: 0,06% ბუპივაკაინი + 2,5მკგ/მლ ფენტანილი, ან 0,1% ბუპივაკაინი + 2,0 მკგ/მლ ფენტანილი. თუ საწყისი დოზა გამოიყენება როგორც ტესტ-დოზა, (მაგ: ბუპივაკაინი 0,1% 15მლ + 50 მკგ ფენტანილი) მოტორული ბლოკი შეიძლება იყოს მინიმალური. გაუტკივარების გაგრძელება შეიძლება ეპიდურული ინფუზიის, პერიოდული ბოლუსური დოზების, ან პაციენტის მიერ კონტროლირებადი ანალგეზიის საშუალებით.

ეპიდურული ანესთეზიის აუდიტი:



მნიშვნელოვანია ლოგინობის ხანის პირველ დღეებში იმ პაციენტების მონახულება, ვინც იმშობიარა ეპიუდურული გაუტკივარებით. გამოკითხვა უნდა ჩატარდეს შემდეგი მიმართულებით:

ბლოკის ეფექტურობა - არაეფექტური გაუტკივარება შეადგენს დაახლოებით 10%, რომელიც მცირდება 5%-მდე მიღებული ზომების შედეგად.

თავის ტკივილი - გამოწვეულია მაგარი გარსის შემთხვევითი გაჩხვლეტის შედეგად, და მთლიანობაში შეადგენს 1%-ს. უიშვიათეს შემთხვევებში ეპიდურული გაუტკივარების დროსაც შეიძლება განვითარდეს თავის ტკივილი.

წელის ტკივილი - მნიშვნელოვანია, რომ გამოვიკვლიოთ ტკივილის მიზეზი და მელოგინის ისტორიაში გავაკეთოთ შესაბამისი ჩანაწერი. მრავლობითი პუნქციის მცდელობები, იოგებისა და პერიოსეუმის დაზიანება ხშირად იწვევს ლოკალურ ტკივილს წელის არეში, რომელიც თანდათან ქრება 3 - 4 დღეში. შემთხვევების უმრავლესობა დაკავშირებულია ორსულობის დროს განვითარებულ წელის ტკივილთან, რომლის ინტენსივობამაც შეიძლება იმატოს მშობიარობის შემდეგ

გახანგძლივებული ანესთეზია და მოტორული ბლოკი - ამგვარი მორორული, ან სენსორული ბლოკის გავრცელება ყოველდღიურად უნდა ფიქსირდებოდეს ისტორიაში. თუ მშობიარობის გაუტკივარებისათვის ხანგძლივი პერიოდის განმავლობაში გამოიყენებოდა ეპიდურული ინფუზია, ბლოკი შეიძლება გახანგძლივდეს 24 სთ-ით და მეტი. მაშების დადების, ან მშობიარობის II სტადიის გახანგძლივების შემთხვევაში ამის მიზეზი შეიძლება იყოს ლუმბალური წნულის ნეიროპრაქსია მენჯის კიდესთან. შეიძლება გამოიხატოს სისუსტე ფეხის არეში, ან მოტორული სისუსტის სხვა ნიშნები, რის გამოც საჭიროა მკურნალობაში ფიზიოთერაპევტის ჩართვა. მუდმივი მოტორული დეფეციტი და ანალგეზია ერთი დერმატომის მიდამოში უმეტესად გამოწვეულია ეპიდურული კათეტერის ჩადგმის დროს ნერვული წნულის დაზიანებით. შესაძლოა ჩადგმის მომენტში პაციენტს ჰქონდა გამოხატული პარესთეზია. შედეგი როგორც წესი კეთილსაიმედოა და აღნიშნული დარღვევები უკუვითარდება რამოდენიმე კვირაში. რეკომენდებულია ნევროპათოლოგის აზრის მოსმენა. მკურნალობა ამბულატორულია და მასში უნდა ჩართული იყოს ფიზიოთერაპევტი, მეანი, ანესთეზიოლოგი, ზოგადი პროფილის ექიმი და იურისტი. (იხილეთ ნევროლოგიური დაზიანება სპინალურ/ პერიდურული გაუტკივარების დროს)

ლიტერატურა:

Covino BG, and Scott DB. Handbook of Epidural Anaesthesia and Analgesia. Copenhagen: Schultz,1985.

Checketts MR and Wildsmith JAW. Accidental i.v. injection of local anaesthetics: an avoidable event? Editorial 11. British Journal of Anaesthesia 1998; 80: 710-711. Click here for Medline link

McClure JH. Ropivacaine. British Journal of Anaesthesia 1996; 76: 300-307.Click here for Medline link

Miller AC. The effects of epidural analgesia on uterine activity and labor. International Journal of Obstetric Anesthesia 1997; 6: 2-18.

Collier CB. Why epidurals fail: a study of epidurograms. International Journal of Obstetric Anesthesia 1996; 5: 19-31. Click here for IJOA link

Savolaine ER, Pandya JB, Greenblatt SH, Conover SR. Anatomy of the human lumbar epidural space: new insights using CT-epidurography. Anesthesiology 1988; 68: 217-20.

McCrae AF, Whitfield A and McClure JH. Repeated unilateral blockade. Anaesthesia 1992; 47: 859. Click here for Medline link.

Beards SC, Jackson A, Griffiths AG, Horsman EL. Magnetic resonance imaging of extradural blood patches: appearances from 30 mins to 18 hours. British Journal of Anaesthesia 1993; 71: 182-188.Click here for Medline link

Reynolds F. Dural puncture and headache. British Medical Journal 1993; 306: 874-876.Click here for Medline link

Vakharia SB, Thomas P S, Rosenbaum AE, Wasenko JJ, Fellows DG. Magnetic resonance imaging of cerebrospinal fluid leak and tamponade effect of blood patch in postdural puncture headache. Anesthesia and Analgesia 1997; 84: 585-590.Click here for Medline link

Seeberger MD, Kaufmann M, Staender S, Schneider M, Scheidegger D. Repeated dural punctures increase the incidence of postdural puncture headache. Anesthesia and Analgesia 1996; 82: 302-305.Click here for Medline link

Carson D, Wildsmith JAW. The risk of extradural abscess. British Journal of Anaesthesia 1995; 75: 20-521.Click here for Medline link

Paech M. Patient controlled epidural analgesia in obstetrics. International Journal of Obstetric Anesthesia 1996; 5: 115-125.

Elton CD, Ali P, Mushambi MC. Walking extradurals in labour: a step forward? British Journal of Anaesthesia 1997; 79: 551-553.Click here for Medline link

Russell R, Quinlan J, Reynolds F. Motor block during epidural infusions for nulliparous women in labour. International Journal of Obstetric Anesthesia 1995; 4: 82-88.

McGrady EM. Extradural analgesia: does it affect progress and outcome of labour? British Journal of Anaesthesia 1997; 78: 115-117.Click here for Medline link

Collis RE, Baxandall ML, Srikantharajah ID, Edge G, Kadim MY, Morgan BM. Combined spinal epidural (CSE) analgesia: technique management and outcome of 300 mothers. International Journal of Obstetric Anesthesia 1993; 3: 75-81.

Harding SA, Collis RE, Morgan BM. Meningitis after combined spinal-extradural anaesthesia in obstetrics. British Journal of Anaesthesia 1994; 73: 545-547.Click here for Medline link

Paech M, Godkin R, Webster S. Complications of obstetric analgesia and anaesthesia: a prospective analysis of 10995 cases. International Journal of Obstetric Anesthesia 1998; 7: 5-11. Click here for IJOA link

MacArthur C, Lewis M. Anaesthetic characteristics and long-term backache after obstetric anaesthesia. International Journal of Obstetric Anesthesia 1996; 5: 8-13.

Reynolds F. Maternal sequelae of childbirth. British Journal of Anaesthesia 1995; 75: 515-517.Click here for Medline link

Russell R, Dundas R, Reynolds F. Long-term backache after childbirth: prospective search for causative factors. British Medical Journal 1996; 312: 1384-1388.Click here for Medline link

Reynolds F. Auditing complications of regional analgesia in obstetrics. International Journal of Obstetric Anesthesia 1998; 7: 1-4.



შემდეგი თავი: