თავი 9

ახალშობილთა რეანიმაცია

თავის შინაარსი:

ფიზიოლოგიური ცვლილებები
სამედიცინო ინვენტარი, რომელიც უნდა მომზადდეს მშობიარობამდე
ნორმალური მშობიარობა
ახალშობილის შეფასება
ფილტვების დადებითი წნევით ვენტილაციის ჩვენებები
რეანიმაციის სქემა №1
მეკონიუმით ასპირაციის სინდრომი
რეანიმაციის სქემა №2

ფიზიოლოგიური ცვლილებები დაბადებისას:

ახალშობილის პირველი ჩასუნთქვა აფართოებს ფილტვებს და ამცირებს პულმონალურ-ვასკულარულ რეზისტენტობას, რის გამოც ფილტვებში იზრდება სისხლის ნაკადი. ჭიპლარის გადაკვანძვა ზრდის სისტემურ ვასკულარულ რეზისტენტობას და ეს ფაქტორი არტერიულ სისხლში მზარდ PO2-თან ერთად იწვევს ოვალური ხვრელისა და არტერიული (ბოტალოს) სადინრის დახურვას, ანუ დიდი და მცირე წრეების გამიჯვნას. არტერიულ სისხლში PO2-ის ზრდა ნელა ხდება და დაბადებიდან 6 კვირის შემდეგ აღწევს მოზრდილის ნომინალურ ზღვარს. ეს განპირობებულია სისხლის შუნტირებით, რომელიც სიცოცხლის პირველ დღეებში აღწევს 20%-ს. როგორც კი ფილტვები გაიშლება, მოწესრიგდება სურფაქტანტის ფუნქცია და შემდგომი ჩასუნთქვები მოთხოვს ნაკლები უარყოფითი წნევის შექმნას.

მჟავა-ტუტოვანი წონასწორობა ჭიპლარის სისხლში:

	ჭიპლარის ვენა	ჭიპლარის არტერია
pH	7,24 – 7,49	7,15 – 7,43
P CO₂ (kPa)	3,0 – 6,5 (23 – 49 მმHg)	4,0 – 10 (31 – 74 მმHg)
P O₂ (kPa)	2,0 – 6,4 (15 - 48Hg)	0,5 – 4,5 (4 – 34 მმHg)
BE (მმოლი/ლ)	-9,0 დან -3,5 მდე	-11,2 დან -6,2 მდე

დაბადებისას აციდოზი ჩვეულებრივი მოვლენაა ახალშობილებში. ნაკლებად სავარაუდოა, რომ ცერებრული დამბლა დაკავშირებული იყოს მშობიარობის დროს განვითარებული ნაყოფის ჰიპოქსიასთან, თუ დაბადებისას ჭიპლარის სისხლის pH არაა <7,0-ზე. ახალშობილთა უმეტესობა რომელთა სისხლის pH დაბადების მომენტში ასეთივე დაბალია, ვითარდება ნორმალურად. ჭიპლარის არტერიული სისხლის მჟავა-ტუტოვანი წონასწორობის გამოკვლევა უფრო ობიექტურად ასახავს ნაყოფის სტატუსს, ვიდრე ვენური სისხლის.

სამედიცინო ინვენტარი, რომელიც უნდა მომზადდეს მშობიარობამდე:

სხივური გამათბობლის ჩართვა.
ჟანგბადის მარაგის შემოწმება, ჩართვა და გამოსაყენებლად მომზადება.
მაქსიმალური ჩასუნთქვის წნევა უნდა დავაყენოთ 25 მმH2O-ზე.
ვაკუუმსაქაჩი, ორალური ლორწოს ექსტრაქტორი, საქაჩის ნაზი კათეტერი, ლარინგოსკოპი, ენდოტრაქეალური მილები.
მშრალი და თბილი საფენები.
წამლები:

ნალოქსონი	400 მკგ/მლ.
ეპინეფრინი (ადრენალინი)	100 მკგ/მლ, ან 1/10000 კონცენტრაცია.
გლუკოზის ხსნარი	5 – 10 %
ნატრიუმის ბიკარბონატი	0,5 მმოლი/ლ, ანუ 4,2 % ხსნარი

ნორმალური მშობიარობა:

დაბადების შემდეგ პირველ რიგში უნდა მოხდეს პირის ღრუსა და პირხახის დასუფთავება ვაკუუმსაქჩით, რადგან ცხვირის ღრუს გაღიზიანების შემდეგ ადგილი აქვს რეფლექსურ ჩასუნთქვას და პირხახაში არსებული ლორწო შეიძლება მოხვდეს ტრაქეაში. საქაჩის კათეტერი არ უნდა შევიყვანოთ ღრმად პირის ღრუში, რადგან რეფლექსურად შეიძლება გამოვიწვიოთ ბრადიკარდია და ლარინგოსპაზმი.

დაბადბისას ახალშობილის თერმორეგულაცია მთლიანად ჩამოყალიბებული არ არის, ამიტომ ისინი სასწრაფოდ უნდა გამშრალდნენ და შეიფუთონ მშრალ, თბილ საფენებში. ახალშობილთა უმრავლესობას არ ესაჭიროება რეანიმაცია, რის გამოც შეიძლება მათი მიყვანა დედასთან.

ახალშობილის შეფასება:

აბგარის შკალა:

აბგარის შკალით ფასდება ახალშობილის მდგომარეობა დაბადების I და V წუთზე. იგი მოწოდებულია, რომ შევაფასოთ ასფიქსიის სიმძიმე და პროგნოზი. დღენაკლ ახალშობილებში აბგარის შკალაზე უფროდიდ გავლენეს ახდენს გესტაციური ასაკი, ვიდრე ასფიქსია.

კლინიკური ნიშანი	ქულა აბგარის შკალით
	0	1	2
კანის ფერი	ციანოზი, ან სიფერმკრთალე	სხეული ვარდისფერი, კიდურები ციანოზური	ვარდისფერი
გულისცემა	არ აღინიშნება	<100/წთ.	>100/წთ.
სუნთქვა	არ აღინიშნება	სუსტი, ზედაპირული	კარგი ტირილი
კუნთების ტონუსი	სუსტი	გარკვეული ხარისხის მოხრა	აქტიური, კარგი ხარისხის მოხრა
რეფლექსური აგზნება (ფეხისგულის რეფლქსი)	არ აღინიშნება	აქვს გრიმასა	ტირის

შედეგი:

10 ქულა – ოპტიმალური შედეგი.

<6 ქულა – ახალშობილის დეპრესია, საჭიროა რეანიმაციული ღონისძიებები.

გულისცემის სიხშირე:

გულისცემის სიხშირე საიმედო მაჩვენებელია ახალშობილის დისტრესის შესაფასებლად. ამისათვის ახდენენ გულის მწვერველის აუსკულტაციას, ან ჭიპლარის პალპაციას. თუ გულისცემის სიხშირე > 100/წთ, ახალშობილს აქტიური ჩარევა არ ესაჭიროება. თუ გულისცემის სიხშირე < 100/წთ, დაუყოვნებლივ უნდა დაიწყოს ხელოვნური სუნთქვა 100% ჟანგბადით. თუ გულისცემის სიხშირე < 60/წთ და ეფექტური ვენტილაციის მიუხედავად არ იზრდება, საჭიროა გულმკერდის არაპირდაპირი მასაჟის დაწყება.

ფერი:

მიუხედავად ადექვატური ვენტილაციისა და გულისცემის სიხშირისა (> 100/წთ) ახალშობილის ფერი შეიძლება რჩებოდეს ციანოზური. ეს დასაშვებია, ვინაიდან ახალშობილის ფერი არ წარმოადგენს მჟავა-ტუტოვანი სტატუსის შეფასების ობიექტურ კრიტერიუმს. ამიტომ მრავალი კლინიცისტი აბგარის შკალას ფერის მაჩვენებლის გარეშე იყენებს, (A – C შკალა) რომელიც უფრო ობიექტურად აფასებს ახალშობილის მდგომარეობას სიცოცხლის პირველ წუთებში.

ფილტვების დადებითი წნევით ვენტილაციის ჩვენებები:

აპნოე.
გულისცემის სიხშირე < 100/წთ.
მდგრადი ციანოზი მიუხედევად 100% ჟანგბადის მიწოდებისა.

ფილტვების დადებითი წნევით ვენტილაცია შეიძლება განხორციელდეს ამბუს პარკით და ნიღბის საშუალებით. ახალშობილი უნდა იყოს ოდნავ გადაწეული კისრით, რისთვისაც ბეჭებქვეშ უნდა ამოვუდოთ 2,5 სმ სისქის მორგვი. (დახვეული პირსახოცი) საწყისი ჩაბერვისთვის შეიძლება საჭირო გახდეს წნევა 50 მმ H2O. პირველი 5, ან 6 ჩაბერვის შემდეგ უნდა მოვახდინოთ ინსპირატორული პაუზა 1 – 2 წმ-ის განმავლობაში, რომ სპონტანური სუნთქვის დაწყებისათვის ფილტვის ფუნქციური ნარჩენი მოცულობა იყოს ადექვატური. თუ ვერ უზრუნველვყავით ეფექტური ვენტილაცია და გულმკერდის ექსკურსია, ნაჩვენებია ტრაქეის ინტუბაცია. უნდა მოხდეს დროის ათვლა და დაფიქსირება დაბადების მომენტში, პირველი ჩასუნთქვისას და რეგულარული სუნთქვის დაწყებისას. დამხმარე სუნთქვა უნდა ჩატარდეს სიხშირით 40 – 60 ჩასუნთქვა/წთ, გულმკერდის არაპირდაპირი მასაჟი სიხშირით 120/წთ. (ანუ შეფარდებით 3:1)

დადასტურებულია, რომ დროულ ახალშობილებში ატმოსფერული ჰაერი ისევე ეფექტურია, როგორც 100% ჟანგბადი. 100%-იან ჟანგბადს აქვს პატარა უპირატესობა, მაგრამ ამ დროს მაღალია ჟანგბადის თავისუფალი რადიკალებით დაზიანების ალბათობა. თუ ხელმისაწვდომია აირშემრევი მოწყობილობა, მაშინ რეკომენდირებულია 40%-იანი ჟანგბადის გამოყენება.

ფაქტორები, რომლებიც გავლენას ახდენენ ახალშობილის რეანიმაციაზე:

დედის სედაცია.
მეკონიუმის შემცველი სანაყოფო სითხე.
ორსულობის პერიოდში ნაყოფის გულისცემის სიხშირის დარღვევა.
ოპერაციული გზით მშობიარობა.
ჭიპლარის პროლაფსი.
არასწორი წინამდებარეოაბა.
გახანგრძლივებული სამშობიარო მოქმედება.
ინფექცია.
პრობლემები დედის ჯანმრთელობის მხრივ, მაგალითად: პრეეკლამფსია, შაქრიანი დიაბეტი, მშობიარობამდე სისხლდენა და სხვა.

ნალოქსონი გამოიყენება იმ შემთხვევაში, როცა აპნოე განპირობებულია ოპოიდური სედატაციით. რეკომენდირებული დოზაა 100მკგ/კგ კუნთებში.

სამოქმედო გაგმა ახალშობილი აპნოეს დროს მოცემულია სქემებზე 9,1 და 9,2

სქემა – 9,1 სამოქმედო გეგმა ახალშობილთა რეანიმაციის დროს № 1

შენიშვნა: თუ სანაყოფე წყლებში აღინიშნება მეკონიუმი და ბავშვი გაღიზიანებაზე არ რეაგირებს, რეანიმაცია ტარდება სქემით 9,2.

მეკონიუმით ასპირაციის სინდრომი:

თუ მშობიარობისას დაფიქსირდა, რომ სანაყოფე წყლები შეიცავს მეკონიუმს, პირისა და პირხახის სანაცია უნდა მოხდეს პირველ ჩასუნთქვამდე. უნდა მოხდეს ტრაქეის ინტუბაცია და დარჩენილი მეკონიუმის ასპირაცია ვაკუუმსაქაჩის საშუალებით. მეკონიუმის ასპირაციის ჩვენება და სამოქმედო გეგმა მოცემულია სქემაზე 9,2.

ცირკულაცია:

ჩვეულებრივ, როდესაც არ ხდება გულისცემის სიხშირის გამოსწორება, ამის მიზეზია არაადექვატური ვენტილაცია. უნდა შემოწმდეს ჟანგბადის ნიღბის, ან ენდოტრაქეალური მილის პოზიცია.
თუ ადექვატური ვენტილაციის მიუხედავად გულისცემა არ სწორდება, ნაჩვენებია გულმკერდის არაპირდაპირი მასაჟი სიხშირით 120/წთ და ხელოვნური სუნთქვა შეფარდებით 3:1.
უმბილიკალური ვენის კათეტერში უნდა შევიყვანთ ადრენალინი 10 – 30 მკგ/კგ (1:10000 ხსნარის 0,1 – 0,3 მლ/კგ) და ჩავრეცხოთ 2მლ ფიზიოლოგიური ხსნარით. საჭიროების შემთხვევაში ინექცია გამეორდეს 100 მკგ/კგ დოზით.
თუ ზემოთაღნიშნულ ღონისძიებებს შედეგი არ მოჰყვა და სახეზეა მწვავე აციდოზი, ნაჩვენებია ნატრიუმის ბიკარბონატის გადასხმა 1 – 2 მმოლი/კგ დოზით 2 – 3 წთ-ის მანძილზე.
ჰიპოვოლემია მოითხოვს აქტიურ შევსებას. იგი ნაჩვენებია, როდესაც:

მოსალოდნელია ნაყოფის უეცარი სიკვდილი.
სიფერმკრთალე გრძელდება ოქსიგენაციის მიუხედავად.
ადექვატური ვენტილაციისა და გულისცემის ნორმალური სიხშირის მიუხედავად ახალშობილის პულსი სუსტია.

სითხის შევსება უნდა მოხდეს 10 – 20 მლ/კგ დოზით 4,5% ალბუმინთან, ერით მასასთან, ან პლაზმასთან ერთად.

სქემა – 9,1 სამოქმედო გეგმა ახალშობილთა რეანიმაციის დროს № 2

(B) ±(C)-ს მომზადების პროცესში მოიაზრეთ (A) ადგილობრივი (სტაციონარშიდა) სამოქმედო პოლიტიკის გათვალისწინებით.

* შეიძლება იცვლებოდეს ინდივიდუალური გარემოებებიდან და ადგილობრივი სამოქმედო პოლიტიკიდან გამომდინარე.

სქემები 9,1 და 9,2 აღებულია ახალშობილთა რეანიმაციის გაიდლაინიდან. Royal College of Paediatrics and Child Health and Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 1997. BMJ Publishing Group, London.

ლიტერატურა:

Zideman DA. Resuscitation. British Journal of Anaesthesia; 83: 157-168.1999 Click here for Medline link

Resuscitation Council (UK). Newborn Life Support; Resuscitation Guidelines 2000.

Paediatric Life Support: (including the recommendations for resuscitation of babies at birth). European Resuscitation Council. Resuscitation; 37(2): 95 - 96. 1998 Click here for Medline link

The 1998 European Resuscitation Council Guidelines. Resuscitation of babies at birth.

დამატებით:

სამეანო ანესთეზიის სახელმძღვანელო