სპინალური ანესთეზიის პროტოკოლი საკეისრო კვეთის დროს

Protocol for Cesarean Section Spinal Anesthesia
Medge D. Owen, M.D.
Associate Professor of Obstetric Anesthesia
Wake forest University

პროცედურამდე


1. შეისწავლე ორსულობის და სამედიცინო ანამნეზი და დარწმუნდით, რომ არ არის ისეთი პრობლემა, რომელიც ზრდის რეგიონული ანესთეზიის რისკს.
აუხსენით პაციენტს სპინალური ანესთეზიის ყველა დადებითი და უარყოფითი მხარე საკეისრო კვეთის დროს.
1. ჩვეულებრივ რისკს წარმოადგენს: არტერიული წნევის ცვლილებები, ზომიერი ტკივილი წელის არეში, თავის ტკივილი (შემთხვევათა 1 –2%-ში) ოპერაციის შემდეგ
2. იშვიათად შეიძლება: სისხლდენა, ინფიცირება, ნერვის დაზიანება
3. დადებითი მხარეები: უსაფრთხოა როგორც დედის, ისე ნაყოფისთვის, დედა არის საღ გონებაზე და ესწრება შვილის დაბადებას. 
2. აუცილებელია ვენის კანულაცია 18G ზომის კათეტერით და დექსტროზის არ შემცველი იზოტონური ხსნარის ინფუზია. სპინალური ანესთეზიის დაწყებამდე მნიშვნელოვანია 1 – 2 ლ სითხის გადასხმა. 
3. პაციენტს უნდა მიეცეს 30მლ თხევადი ანტაციდი ოპერაციამდე
4. საოპერაციოში მიაერთე პაციენტი მონიტორთან, რომელიც გვიჩვენებს არაინვაზიურ არტერიულ წნევას, ECG-ს და ჟანგბადის სატურაციას.
5. ორსული დააჯინეთ, ან დააწვინეთ გვერდზე. სწორი პოზიციის შერჩევა ძალიან მნიშვნელოვანია, ის მკვეთრად აჩქარებს და აადვილებს პროცედურის ჩატარებას.
6. მნიშვნელოვანია გვყავდეს ასისტენტი, რომელიც მიეხმარება პაციენტს არჩეული პოზიციის შენარჩუნებაში და გაუწევს მას ემოციურ მხარდაჭერას.
7. მოსინჯეთ მალთაშუა სივრცეები. თეძოს ძვლის უკანა წვეტებსშორის გავლებული წარმოსახვითი ხაზის მიხედვით შეიძლება L3 – L4 მალთაშუა სივრცის იდენტიფიცირება.
   
   
პროცედურის დროს


8. ჩაიცვით სტერილური ხელთათმანები, სამედიცინო ქუდი და ნიღაბი.
9. დაამუშავეთ საპუნქციო ველი ბეტადინის, ან ალკოჰოლის ხსნარით. უკეთესი ასეპტიკისათვის ანტისეპტიკი თვითონ უნდა შეშრეს. (არ მოწმინდოთ) შემოფარგლეთ ველი სტერილური გადასაფარებელით.
10. მოამზადეთ ინსტრუმენტები სპინალური ანესთეზიისათვის. მოახდინეთ კანის ინფილტრაცია ადგილობრივი ანესთეტიკით (1 – 2%-იანი ლიდოკაინი) სავარაუდო პუნქციის არეში L2-L3, L3-L4, ან L4-L5 დონეზე.
11. მოახდინეთ სპინალური არხის პუნქცია (25, ან 27G ფანქრისებრწნეტიანი ნემსით) ინტროდიუსერი ნემსის გამოყენებით, ან მის გარეშე. პაციენტს შეუძლია ამ დროს დახმარება გაგვიწიოს, თუ აღენიშნება დისკომფორტი მარჯვენა, ან მარცხენა მხარეს, ეს მიუთითებს ნემსის ლატერალურად გადაადგილების ალბათობაზე.
12. როცა მივიღებთ თავ-ზურგტვინის სითხეს, საჭიროა ანესთეტიკის ინექციამდე და ინექციის შემდეგ თავ-ზურგტვინის სითხის ნაზი ასპირაცია და დავრწმუნდეთ, რომ იგი თავისუფლად შემოდის შპრიცში. ჩვეულებრივ ხმარობენ ბუპივაკაინს (10-12 მგ) ფენტანილთან (10-15 მკგ) ერთად.
13. გამოაძრეთ ნემსი და პაციენტი სწრაფად მოათავსეთ ზურგზე, ამასთან მისი მარჯვენა გვერდის ქვეშ მოათავსეთ მორგვი, (ნაყოფის ამოყვანამდე) რომ არ დავუშვათ აორტოკავალური კომპრესია.
    
    
პროცედურის შემდეგ


14. მიეცით ნიღბით 8-10 ლ/წთ ჟანგბადი, სანამ არ მოხდება ნაყოფის ამოყვანა.
15. მუდმივად აკონტროლე პაციენტის არტერიული წნევა (ყოველ 1-2 წთ-ში) როცა ბლოკის დონე მიაღწევს სასურველ დონეს, არტერიული წნევა გაზომვა უნდა მოხდეს ყოველ 3-5 წთ-ში მთელი ოპერაციის მანძილზე. უმკურნალე ჰიპოტენზიას აგრესიულად ინტრავენური გადასხმებით და ეფერდინის 5-10 მგ ინექციებით. (თუ საჭიროა გაიმეორეთ)
16. შეამოწმე ბლოკის დონე სპირტში გაჟღენთილი ტამპონით, ან ნემსით. საკეისრო კვეთისათვის საჭიროა  T4-T6 დონემდე სენსორული ბლოკი. არ დართოთ ნება ოპერატორებს დაამუშაონ და შემოფარგლონ საოპერაციო ველი, სანამ არ დარწმუნდებით, რომ ბლოკის დონე ადექვატურია. 3-5 წთ-ის შემდეგ თუ აღინიშნება ბლოკის ზედმეტად მაღალი დონე, საოპერაციო მაგიდის თავის მხარე ნელ-ნელა წამოწიეთ მაღლა. ეს ხელს უშლის ადგილობრივი ანესთეტიკის უფრო კრანიალურიად გავრცელებას. ეს აგრეთვე აუმჯობესებს პაციენტის სუნთქვას და არ უშლის ხელს ოპერატორებს. თუ ბლოკის დონე არ არის სათანადო, მოათავსეთ პაციენტი ტრენდელებურგის პოზიციაში და დაიცადეთ, რომ დადგეს სათანადო დონის ბლოკი. ეს მანევრი გვეხმარება მივაღწიოთ სასურველი დონის ბლოკს.
17. როცა ბლოკის დონე მიაღწევს T4-T6 დონეს, ოპერატორებს შეუძლიათ საოპერაციო ველის დამუშავება, შემოფარგვლა და ოპერაციის დაწყება.
18. ნაყოფის ამოყვანის შემდეგ შეგიძლია აღარ მისცეთ ჟანგბადი. ასევე თუ საჭიროა, სასურველია გამოიყენოთ ინტრავენური ოპოიდები ტკივილის და დისკომფორტის საწინააღმდეგოდ.


სირთულეები

რა გავაკეთოთ, თუ სპინალური ანესთეზიის შედეგად ადექვატური დონის გაუტკივარება არ დადგა?
პირველ რიგში მოათავსეთ პაციენტი ტრენდელენბურგის პოზიციაში და დაიცადეთ საკმაო ხანი ანესთეზიის დასადგომად. ზოგჯერ გაუტკივარებას ესაჭიროება საკმაო დრო. თუ 20 წთ-ის გასვლის შემდეგაც გაუტკივარების დონე არაადექვატურია, შეგიძლიათ თავიდან ჩაატაროთ სპინალური ანესთეზია, მაგრამ დოზა უნდა შეირჩეს საწყისი დოზის ნახევარსა და მთელ დოზას შორის. (გამომდინარე იქიდან, თუ პირველი შეყვანის შემდეგ როგორი ეფექტი არის მიღებული)