G o o g l e

 

 

სამოქმედო გეგმა პრეეკლამფსიის, ეკლამფსიის და HELLP სინდრომის დროს

შესავალი

ორსულობათა ≈5% რთულდება პრეეკლამფსიით, ხოლო ეკლამფსია გვხვდება პრეეკლამფსიათა ≈1%-ში.

ეკლამფსიის განსაზღვრება - ესაა ორსულობის 20 კვირის შემდეგ განვითარებული გულყრები, რომლებსაც როგორც წესი თან ახლავს პრეეკლამფსია.

(* შეიძლება ადგილი ჰქონდეს ცნობიერების დათრგუნვას, ან კომას, მაგრამ შეცვლილი ცნობიერება არ არის ეკლამფსიის განმსაზღვრელი)

- გულყრების უმეტესობა ტიპიურად მიმდინარეობს (grand mal) და თავისით იხსნება 2 წთ-ის მანძილზე.

- თანმხლები პრეეკლამფსია როგორც წესი მძიმე ფორმისაა, თუმცა ეკლამფსიური გულყრები შეიძლება განვითარდეს მცირე ჰიპერტენზიისა და მინიმალური შეშუპების არსებობის დროსაც.

- ეკლამფსიური გულყრები 50% შემთხვევაში ვითარდება ორსულობის 20 კვირასა და მშობიარობას შორის, 25%-ში მშობიარობის დროს, ხოლო 25%-ში მშობიარობიდან 48 სთ-ში.

- ბოლომდე დადგენილი არ არის თუ რა იწვევს ეკლამფსიურ გულყრებს და არ არსებობს კლინიკური და ლაბორატორიული მარკერები, რომლებიც მიანიშნებენ მოსალოდნელი ეკლამფსიის განვითარებაზე.

- ეკლამფსიის გამომწვევი მიზეზები აუხსნელია და შეიძლება შეგვხვდს მრავალი კლინიკური და ლაბორატორიული სიმპტომი.

- პრეეკლამფსიის მქონე პაციენტებს ჩვეულებრივ აღენიშნებათ მაღალი გულის წუთმოცულობა და სისტემური სისხლძარღვთა რეზისტენტობა, აგრეთვე დაქვეითებული მოცირკულირე პლაზმის მოცულობა.

- პრეეკლამფსიის მქონე პაციენტებს ჩვეულებრივ აღენიშნებათ ჰიპერტენზია, (>140/90 მმ Hg) შეშუპებები და პროტეინურია.

- პრეეკლამფსიის სხვა კლინიკური ნიშნები შეიძლება იყოს:

• ნორმალურ ორსულებთან შედარებით დაბალი გლომერულური ფილტრაციის დონე
• საგრძნობლად დაქვეითებული შარდმჟავას გამოყოფის კლირენსი და სხვადასხვა ხარისხის ჰიპერურიკემია.
• ღვიძლია სხვადასხვა ხარისხის დაზიანება - მინიმალური ცვლილებები ღვიძლის ფუნქციურ სინჯებში => პარენქიმის ფოკალური ნეკროზი => ღვიძლის გამოხატული ნეკროზი.
• ასიმპტომური თრომბოციტოპენია =>  გამოხატული თრომბოციტოპენია => დისემინირებული სისხლძარღვთაშიდა შედედების სინდრომი.
• სხვადასხვა ხარისხით გამოხატული თავის ტვინის შეშუპება და ტვინის არტერიოლების ფირინოიდული ნეკროზი (ძალიან წააგავს ავთვისებიან ჰიპერტენზიურ ენცეფალოპათიას) => ცნობიერების დონის შეცვლა  => ფოკალური და არაფოკალური ნევროლოგიური ნიშნები და კორტიკალური სიბრმავე
• თვალის ბადურის აშრევება და ბადურაში და მინისებრ სხეულში სისხლჩაქცევა
• ფილტვების შეშუპება

- HELLP სინდრომი (Hemolysis with schistocytosis, Elevated Liver function tests, Low Platelets) პსეციფიური სინდრომია, რომელიც ვითარდება პრეეკლამფსიების ≈ 10%-ში და ეკლამფსიების ≈ 30 – 50 %-ში

- მრავალ პაციენტს HELLP სინდრომით არ აღენიშნება მნიშვნელოვანი ჰპერტენზია, და გამოხატული პროტეინურია და საწყისი სიპტომების სახით შეიძლება აღინიშნოს შეუჩერებელი პირღებინება, უსიამოვნო შეგრძნებები და ზომიერი მუცლის (ეპიგასტრიუმში ან მარჯვენა ზედა კვადრანტში) ტკივილი.

- თუმცა ინტრაკრანიალური ჰემორაგია იშვიათი გართულებაა, მას ძირითადი როლი მიუძღვის დედათა სიკვდილიანობის საქმეში ეკლამფსიის შემთხვევაში.

ანამნეზი

- პაციენტს შეიძლება ჰქონდეს პრეეკლამფსიის ბუნდოვანი სიმპტომები და მოულოდნელად დაეწყოს გულყრები ინტენსიური დაკვირვების დროს, ასევე უეცარი გულყრები შესაძლებელია განვითარდეს ყოველგვარი წინა სიმპტომების გარეშე.

- სიმპტომები, რომლებიც მიუთითებენ მძიმე პრეეკლამფსიაზე არიან:

• პირღებინება და მუცლის ტკივილი
• წონის დიდი ნამატი / გენერალიზირებული შეშუპება
• თავის ტკივილი
• მხედველობის დარღვევა
• ტრემორი და ჰიპერკინეზი
• ცნობიერების დონის ნებისმიერი სახის ცვლილება

- ეკლამფსიურ გულყრების განვითარებამდე ხშირად აღინიშნება თავის ტკივილი

- სხვა მნიშვნელოვან წინამორბედ სიმპტომებს წარმოადგენენ მხედველობის დარღვევა, მუცლის ტკივილი და პირღებინება.

- ჰიპოვოლემიური შოკით გამოწვეული უეცარი სისუსტე, ან სინკოპე (მუცლის თანმხლები ტკივილით, ან მის გარეშე) მიუთითებს ღვიძლის სუბკაფსულარული ჰემატომის გახეთქვაზე.

გამოკვლევა

- პირველ რიგში უნდა გადამოწვდეს სასიცოცხლო ნიშნები და ცნობიერების დონე

- ცნობიერების დონის დარღვევა (რომელიც გრძელდება გულყრის შემდგომ პერიოდში) იშვიათია და მიუთითებს მძიმე ეკლამფსიაზე და ინტრაკრანიალურ დარღვევაზე, მაგალითად ინსულტზე.

- ჩვეულებრივ გამოხატულია სხვადასხვა ხარისხის არტერიულიჰიპერტენზია.

- ხშირად ვხვდებით გენერალიზირებულ შეშუპებას. პეტექიური გამონაყარი და ლორწოვანი დარსებიდან სისხლდენა მიუთითებს იმ იშვიათ გართულებაზე, როგორიცაა დისემინირებული სისხლძარღვთაშიდა შედედების სინდრომი.

- რესპირატორული დისტრესის მოვლენები ქვედა წილებში სველ ხიხინთან ერთად მიუთითებს ფილტვების შეშუპების განვითარებაზე

- შეიძლება აღინიშნოს მტკივნეულობა მუცლის მარჯვენა ზედა კვადრანტში, რაც მიუთითებს ღვიძლის დაზიანებაზე ან HELLP სინდრომზე.

(* ღვიძლის პალპაციის დროს უნდა გამოვიჩინოთ დიდი სიფრთხილე, რომ თუ განვითარებულია ღვიძლის სუბკაფსულარული ჰემატომა, არ მოხდეს მისი იატროგენული გახეთქვა)

- მტკივნეულობა საშვილოსნოს პალპაციის დროს შეიძლება მიანიშნებდეს პლაცენტის აშრევებაზე.

- მძიმე პრეეკლამფსიის დროს ჩვეულებრივ აღინიშნება ჰიპერრეფლექსია და კლონუსი.

- უნდა შემოწმდეს პაციენტი ფოკალური ნევროლოგიური დარღვევების გამოსავლენად და ასევე უნდა მოხდეს მხედველობის ველის გამოკვლევა.

- შეამოწმე თვალები ბადურის აშრევების და ბადურაში და მინისებრ სხეულში სისხლჩაქცევის გამოსავლენად

დიაგნსტიკური ტესტები

რუტინული ლაბორატორიული ტესტები:

• სისხლის საერთო ანალიზი (ფორმულით)
• კოაგულოგრამა (PT, aPTT, ფიბრინოგენი, ფიბრინის დეგრადაციის პროდუქტები)
• შარდოვანა, კრეატინინი, შარდმჟავა
• ღვიძლის ფუნქციური ტესტები
• გლიკემია
• ელექტროლიტები

გულმკერდის რენტგენოგრაფია

- რომ გამოვავლინოთ ფილტვის შეშუპება და ასპირაციული პნევმონია

თავის CT სკანირება

- ტარდება, თუ პაციენტს გულყრის შემდგომ პერიოდში აღენიშნება გახანგრძლივებული ცნობიერების დაღვევა, ფოკალური ნევროლოგიური ნიშნები, კორტიკალური სიბრმავე, ან თავის ტკივილი

მკურნალობის ტაქტიკა

მძიმე პრეეკლამფსია / ეკლამფსიის მკურნალობა მოიცავს ნაყოფისა და პლცენტის მშობიარობას.

- დაუყოვნებლივ აწარმოე მონიტორული აკვირვება (ეკგ, არტერიული წნევა, პულსოქსიმეტრია და კარდიოტოკოგრაფია საშვილოსნოს შეკუმშვაზე და ნაყოფის გულისცემაზე დაკვირვებისათვის)

- მოახდინე სასიცოცხლო ფუნქციების სტაბილიზირება ოქსიგენაციის უზრუნველყოფის და ჰიპოტენზიის მდგომარეობაში მყოფი პაციენტის ჰემოდინამიკური რესუსციტაციის გზით.

- თუ პაციენტს აღენიშნება ნორმოტენზია, ან ჰიპერტენზია, გადასხმული სითხეების რაოდენობა უნდა შეიზღუდოს 50-100მლ/სთ-მდე, რომ არ მოხდეს სითხეებით გადატვირთვა და მეორადა ფილტვების შეშუპება.

(* პრეეკლამფსიის მდგომარეობაში მყოფ პაციენტების უმეტესობას აღენიშნებათ მოცირკულირე პლაზმის მოცულობის შემცირება და ვაზოკონსტრიქცია => ამიტომ ეს პაციენტები ცუდად იტანენ სითხეების აგრესიულად გადასხმას)

გულყრების მკურნალობა

- მოათავსეთ პაციენტი ისეთ გარემოში, სააც მასზე არ იმოქმედებს ხმაური და მკვეთრი შუქი, რადგან ამ ფაქტორებს შეუძლიათ გულყრების პროვოცირება.

მაგნიუმის სულფატი

- მძიმე პრეეკლამფსია / ეკლამფსიის მკურნალობის დროს არჩევის პრეპარატია მაგნიუმის სულფატი

- მაგნიუმის სულფატის საწყისი დოზაა 4-6 მგ IV 20 წთ-ის მანძილზე (ჯობს გახსნათ და ისე გადაასხათ, ან გამოიყენოთ ინფუზომატი)

- მაგნიუმის სულფატის შემანარჩუნებელი დოზაა 2 მგ/სთ IV

- გილყრების განმეორების შემთხვევაში  შეიძლება შევიყვანოთ მეორე ბოლუსური დოზა - 2 მგ IV 3-5 წთ-ის მანძილზე

(* განმეორებითი გულყრები ვითარდებს ეკლამფსიის 10-15%-ში და ჩვეულებრივ იხსნება მეორე ბოლუსური დოზის შეყვანის შემდეგ)

- მაგნეზიური თერაპიის დაწყებიდან ≈4 სთ-ში უნდა მოხდეს სისხლში მისი დონის გადამოწმება, რომ მოვახდინოთ მისი შენარჩუნება თერაპიულ საზღვრებში (4-8 მგ/დლ)

(* თუ სახეზეა თირკმლის უკმარისობა, ან დიურეზის შემცირება სისხლში მაგნიუმის დონის გადამოწმება უნდა მოხდეს ყოველ საათში)

- მოახდინეთ მუხლის რეფლექსზე და სუნთქვის სიხშირეზე მონიტორული დაკვირვება და დარწმონდი რომ საათობრივი დიურეზი >60 მლ/სთ => თუ მაგნეზიის ტოქსიურობის შედეგად განვითარდა სუნთქვის დეპრესია, იხმარე 5-10 მლ კალცი გლუკონატი IV

(* იხილე მაგნეზიის ტოქსიურობის კლინიკური ნიშნები ქვემოთ)

- თუ მაგნიუმის დონე სისხლში > 10 მგ/დლ, ან მუხლის რეფლექსი დათრგუნულია, მაგნეზიის შეყვანა შეამცირე 1 მგ/სთ-მდე.

- მაგნეზიის შეყვანა გაზარდე 3 მგ/სთ-მდე, თუ შარდის გამოყოფა გაზრდილია, ან სისხლში მისი დონე ქვეითდება, ან თუ < 4 მგ/დლ.

- თუ პაციენტი საჭიროებს ტრანსპორტირებას სპეციალიზირებულ ცენტრში და ტრანსპორტირების დროს მაგნეზიის ინფუზია შეუძლებელია => მიეცი მაგნიუმის სულფატის საწყისი დოზაა 4 მგ და შემდეგ მაგნიუმის სულფატის 10 გრ კუნთებში. გამოიყენე 20 გრამიანი გრძელნემსიანი შპრიცი და მოახდინე ინექციები ორიბე დუნდულა კუნთში ღრმად.

- მძიმე პრეეკლამფსია / ეკლამფსიის დროს მაგნიუმის სულფატი უნდა მიეცეს პროფილაქტიკის მიზნით, თუ მათ ჯერ კიდევ აღენიშნებათ ძლიერი თავის ტკივილი, სცოტომები, ჰიპერრეფლექსია - თუმცა დამტკიცებული არაა, რომ პროფილაქტიკური მაგნეზიური თერაპია ამცირებს გულყრების განვითარების ალბათობას.

- პროფილაქტიკური მაგნეზიური თერაპიის დროს საწყისი დოზაა 4 მგ IV 20 წთ-ის მანძილზე და შემდეგ ინფუზია 1-2 მგ/სთ დოზით

(* სისხლში მაგნიუმის დონის რუტინული განსაზღრა აუცილებელი არაა, თუ იყენებ მაგნეზიის დაბალი დოზით მკურნალობას => მოახდინე მუხლის რეფლექსის შემოწმება ყოველ საათში)

ფენიტოინი

- გამოიყენე როდესაც მიუხედავად მაგნეზიური თერაპიისა გულყრები არ იხსნება

- ფეიტოინის დოზაა - 20 მგ/კგ მაქსიმალური სიჩქარით 50 მგ/წთ IV

დიაზეპამი

- გამოიყენება, თუ გულყრები არ იხსნება მაგნეზიის და ფენიტოინის გამოყენებით, ან თუ პაციენტს აღენიშნება ეპილეფსიური სტატუსი და აქვს შეუჩერებელი გულყრები.

- დიაზეპამის დოზაა 10 მგ რომელიც უნდა შევიყვანოთ 1 მგ/წთ სიჩქარით.

- იგი იწვევს ორსულის სედაციას, ნაყოფის დეპრესიას, ჰიპოტენზიას და სტრესზე გულის რითმის ზრდის დაქვეითებას.

(*ეპილეფსიური სტატუსის მკურნალობა იხილეთ შესაბამის სამოქმედო გეგმაში)

ჰიპერტენზიის მკურნალობა

- თუ სისტოლური არტერიული წნევა > 160 მმ Hg, ან დიასტოლური არტერიული წნევა > 110 მმ Hg, სასწრაფოდ უნდა მივიღოთ შესაბამისი  ზომები.

ჰიდრალაზინი

- პრეეკლამფსია / ეკლამფსიის დროს ჰიდრალაზინი წარმოადგენს არჩევის პრეპარატს.

- გააკეთეთ 10 მგ ჰიდრალაზინი 2 წთ-ის მანძილზე და 20 წთ-ის შემდეგ გაიმეორეთ დოზა, რომ სისტოლური არტერიული წნევა იყოს 120-140 მმ Hg და დიასტოლური არტერიული წნევა იყოს 90 მმ Hg.

(*დიასტოლური არტერიული წნევა არ დააქვეითოთ 90 მმ Hg-ზე დაბლა, რადგან არის იატროგენული უტეროპლაცენტარული უკმარისობის განვითარების ალბათობის რისკი)

ლაბეტალოლი

- წარმოადგენს ალტერნატიულ პირველი რიგის პრეპარატს

- გააკეთეთ 10 მგ 2 წთ-ის მანძილზე და 10-20 წთ-ში გააორმაგეთ დოზა მაქსიმალურ დოზამდე 300 მგ.

ნატრიუმის ნიტროპრუსიდი

- მეორე რიგის პრეპარატია, რომელსაც შეუძლია გამოიწვიოს ნაყოფის ციანიდებით ინტოქსიკაცია, რის გამოც მისი გამოყენება რეკომენდირებულია მხოლოდ იმ შემთხვევაში, როდესაც პირველი რიგის პრეპარატების გამოყენება უშედეგოა.

(* იხილეთ სამოქმედო გეგმა ჰიპერტენზიით გამოწვეული გადაუდებელი მდგომარეობების დროს)

ნაყოფის და პლაცენტის მშობიარობა

- ნაყოფის და პლაცენტის მშობიარობის ოპტიმალური დროის და მეთოდის შესახებ გადაწყვეტილებას იღებს მეანი.

- მეანთა უმეტესობა აღძრავს სამშობიარო მოქვედებს, თუ ორსულობის ვადა > 30 კვ და საშვილოსნოს ყელიც მომზადებულია ამისათვის, ან აკეთებს საკეისრო კვეთას.

დამატება

მძიმე პრეეკლამფსიის განსაზღვრება

- ქვემოთ ჩამოთვლილი ნიშნებიდან ორი, ან მეტი:

• სისტოლური არტერიული წნევა > 160 მმ Hg, ან დიასტოლური არტერიული წნევა > 110 მმ Hg
• პროტეინურია (> 3 გრ/დღეში, ან 3 ჯვარი)
• ოლიგურია (<400მლ/სღეში, ან <30 მლ/სთ ბოლო 2 სთ-ის მანძილზე)
• მხედველობის დარღვევა
• ფილტვების შეშუპება
• ტკივილი ეპიგასტრიუმის არეში
• ჰემოლიზი, ცვლილებები ღვიძლის ფუნქციურ სინჯებში, ან თრომბოციტოპენია
• კრუნჩხვითი მზაობის ნიშნები

HELLP სინდრომის კლასიფიკაცია

თრომბოციტოპენია:

- I კლასი: < 50 000/დლ

- II კლასი: > 50 000/დლ და < 100 000/დლ

- III კლასი: > 100 000/დლ და < 150 000/დლ

ღვიძლის დისფუნქცია:

- ლაქტატდოჰიდროგენაზა (LDH )>600 ერთ/ლ

- AST ან ALT > 40 ერთ/ლ

ჰემოლიზი ფრაგმენტირებული ერითროციტებით

- იმისათვის, რომ დავსვათ HELLP სინდრომის დიაგნოზი, უნდა იყოს თრომბოციტოპენია + ღვიძლის დისფინქცია +  ჰემოლიზი.

- როცა აღინიშნება ღვიძლის ენზიმების მსუბუქად მომატება და მსუბუქი თრომბოციტოპენია, (III კლასი) მაშინ როგორც წესი საქმე გვაქვს HELLP სინდრომის ადრეული სტადიასთან. თირკმელების ფუნქციის და შედედების დარღვევა (გახანგრძლივებული PT/PTT და ფიბრინოგენის რაოდენობის დაქვეითება) ჩვეულებრივ არ გვხვდება HELLP სინდრომის ადრეულ სტადიის დროს და მიუთითებს მოსალოდნელ დისემინირებულ სისხლძარღვშიდა შედედების სინდრომის განვითარებაზე.

- ფრაგმენტირებული ერითროციტების რაოდენობა კავშირში არ არის პოლიორგანული დაზიანების ხარისხთან

- HELLP სინდრომის დიაგნოზიანი პაციენტების მცირე რაოდენობას საბოლოოდ უყალიბდება თირკმელბის უკმარისობა.

- ძლიერი მოცლის ტკივილი მარჟვენა ზედა კვადრანტში, ან თუ მისი ინტენსივობა იმატებს, ან თუ იგი გადაეცემა ზურგის არეში, მიუთითებს ღვიძლის სუბკაფსულარული ჰემატომის გახეთქვაზე => სანამ მოხდება ამ ჰემატომის გახეთქვა, უნდა ჩატარდეს ისეთი დიაგნოსტიკური გამოკვლევები, როგორიცაა CT ან MRI სკანირება.

(*ღვიძლის სუბკაფსულარული ჰემატომის განვითარების ალბათობა უფრო ხშირია ასაკოვან განმეორებით მშობიარეებში)

- თუ ღვიძლის სუბკაფსულარული ჰემატომა გასკდება მუცლის ღრუში ნაჩვენებია გადაუდებელი ქირურგიული ჩარევა. თუ ჰემატომა გახეთქილი არაა, მისი მკურნალობა წარმატებულად შეიძლება განვახორციელოთ ღვიძლის არტერიის ანგიოგრაფიული ემბოლიზაციის გზით.

- რეკომენდირებულია ეკლამფსიური გულყრების პროფილაქტიკისათვის მაგნეზიური თერაპიის დაწყება. თუ სისტოლური არტერიული წნევა > 160 მმ Hg, (ან დიასტოლური არტერიული წნევა > 110 მმ Hg) საჭიროა ანტიჰიპერტენზიული მკურნალობის დაწყება.

- თუ პაციენტს უკეთდება საკეისრო კვეთა, ან სხვა ქირურგიული ჩარევა და მის სისხლში თრომბოციტების რაოდენობა < 50000/დლ, ან თუ მან უნდა იმშობიაროს და მის სისხლში თრომბოციტების რაოდენობა < 20000/დლ, საჭიროა თრომბოციტლი მასის გადასხმა.

- დექსამეტაზონის გამოყენებამ (10 მგ ყოველ 12 სთ-ში) შეიძლება შეამციროს თრომბოციტლი მასის გადასხმის საჭიროება. სტეროდების გამოყენება ასევე ხელს უწყობს ნაყოფის ფილტვების მომწიფებას - მაშინაც კი როდესაც ამის მისაღწევად მშობიარობის გადადება ვერ ხერხდება 24-48 სთ-ით.

- ღვიძლის მწვავე ცხიმოვან დისტროფიას, თრომბოზულ თრომბოციტოპენიურ პურპურას და ჰემოლიტიკო-ურემიულ სინდრიმს შეუძლიათ შენიღბონ HELLP სინდრომის კლინიკური სურათი და მისი დიაგნოსტირება შეიძლება მოხდეს ძალიან გვიან, როდესაც გამოვლინდება ისეთი გართულებები, როგორიცაა დისემინირებული სისხლძარღვშიდა შედედების სინდრომი, ინტრაკრანიალური ჰემორაგია, თირკმელების უკმარისობა, ფილტვების შეშუპება, პლაცენტის ნაადრევი აცლა და სხვა.

TTP/HUS – thrombotic thrombocytopenic purpura and haemolytic uraemic syndrome

AFL - acute fatty liver

- ორსულობის დროს ღვიძლის მწვავე ცხიმოვან დისტროფიას ახასიათებს სიყვითლე, ღვიძლის ენზიმების მკვეთრი მომატება, ჰიპოგლიკემია, შრატის ამონიუმის მომატება, თრომბოციტების ნორმალური დონე და კოაგულაცირი დარღვევები (PT/PTT), მაშინ როდესაც HELLP სინდრომის დროს სიყვითლე მინიმალურია, ღვიძლის ენზიმები მინიმალურადაა მომატებული (ქოლესტაზი), არის თრომბოციტოპენია, არაა PT/PTT-ის ცვლილებები და სისხლის ნაცხში ჩანს შისტოციტები (ფრაგმენტირებული ერითროციტები)