საქართველოს სამეანო და გინეკოლოგიურ ანესთეზიოლოგთა ასოციაცია
Georgian Association of Obstetric and Gynecological Anesthesiologists

G o o g l e    

ახალშობილთა პირველადი რეანიმაცია სამშობიარო ბლოკში



pdf ვერსია იხილეთ საქართველოს ოკუპირებული ტერიტორიებიდან დევნილთა, შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს ვებ-გვერდზე

 


კლინიკური მდგომარეობის მართვის სახელმწიფო სტანდარტი


(პროტოკოლი)

 

 

ახალშობილთა პირველადი რეანიმაცია სამშობიარო ბლოკში

 

1. დეფინიცია:

 

 

ახალშობილთა რეანიმაცია გულისხმობს ახალშობილის სასიცოცხლო ფუნქციების (სუნთქვა, გულისცემა) აღდგენასა და შენარჩუნებას.

 

ახალშობილთა რეანიმაციის საჭიროების პროგნოზირება ხშირად შესაძლებელია ანტე და ინტრანატალური ანამნეზის გათვალისწინებით (იხ. გაიდლაინი).

 

ახალშობილთა რეანიმაცია მოიცავს შემდეგ საფეხურებს:

 

 

 

 

2. კრიტერიუმები:

 

 

ახალშობილის რეანიმაციის საჭიროების დასადგენად მშობიარობისთანავე საჭიროა 4 ძირითად შეკითხვაზე პასუხი:

 

 

თუნდაც ერთი უარყოფითი პასუხი რეანიმაციის საჭიროების კრიტერიუმია – იწყება რეანიმაციის საწყისი საფეხურები.

 

ყველა დადებითი პასუხი გამორიცხავს რეანიმაციული ჩარევის აუცილებლობას და ხორციელდება სტანდარტული მოვლა (იხ. ახალშობილის მოვლის პროტოკოლი).

 

რეანიმაციის ჩატარება არ არის მიზანშეწონილი, თუ:

 

  • ახალშობილის გესტაციური ასაკი < 23 კვირაზე ან წონა < 500 გ-ზე;
  • გამოხატულია ანენცეფალია;
  • დადასტურებულია მე-13 ან მე-18 ქრომოსომის ტრისომია.
B

 

 

 

3. რეანიმაციის საწყისი საფეხურები: (A საფეხური)

 

 

საწყისი საფეხურები სუფთა სანაყოფე სითხის დროს:

 

საწყისი საფეხურები მეკონიუმით დაბინძურებული სანაყოფე სითხის დროს:

 

  • თავის გამოჭრისთანავე სანაციის რუტინულად ჩატარება არ არის რეკომენდებული
A
    • თუ ახალშობილი აქტიურია (სუნთქავს, კუნთთა ტონუსი კარგია, გცს > 100 წთ) სასუნთქი გზების (ჯერ პირის, შემდეგ ცხვირის) სანაცია ტარდება მექნიკური ასპირატორის 8-10 Fr კათეტერით, უარყოფითი წნევა არაუმეტეს 100 mm Hg;
A

 

 

რეანიმაციის საწყისი საფეხურების ჩატარების შემდეგ საჭიროა ახალშობილის მდგომარეობის შეფასება 3 ძირითადი ნიშნით:
  • სუნთქვა;
  • გულისცემის სიხშირე (ფასდება 6 წამში და მრავლდება 10- ზე, დათვლა ხდება სტეტოსკოპით გულის მწვერვალზე ან ჭიპლარის პულსაციის შეფასებით);
  • კანის ფერი.
A

 

 

ახალშობილის მართვა შეფასების შედეგების მიხედვით:

 

 

 

 

ფილტვის ხელოვნური ვენტილაცია დადებითი წნევით (B საფეხური)

 

 

 

ფილტვის ხელოვნური ვენტილაცია (ფხვ) შესაძლებელია განხორციელდეს სასუნთქი ტომრითა და ნიღბით ან სასუნთქი ტომრითა და ენდოტრაქეული მილით.
C

ახალშობილთა ვენტილაციისათვის რეკომენდებულია სანარკოზე და თვითშლადი ტომარა.

ენდოტრაქეული მილით ვენტილაცია გაცილებით ეფექტურია, თუმცა ინტუბაცია მოითხოვს მეტ დროს და გამოცდილებას. ინტუბაცია აუცილებელია დიაფრაგმის თიაქარის და დაბადების ძალიან დაბალი წონის (< 1000 გ) დროს.

ფხვ-ს დროს რეკომენდებულია 100% ჟანგბადის გამოყენება. თუ ჟანგბადი არ არის ხელმისაწვდომი, ფხვ ტარდება ოთახის ჰაერით.

თუ ვენტილაცია ტარდება სასუნთქი ტომრით და ნიღბით აუცილებელია ნიღაბსა და სახეს შორის ჰერმეტულობის შექმნა, ინტუბაციისას საინტუბაციო მილის ჩადგმის შემდეგ _ მილის მდებარეობის შეფასება (იხ. ინტუბაციის პროტოკოლი).

ვენტილაციის სიხშირე - 40-60 ჩასუნთქვა წთ-ში
ჩასუნთქვის წნევა - პირველი ჩასუნთქვა 30-40 სმ H20,
შემდგომი ჩასუნთქვები 15-20 სმ H20; ფილტვების დაავადებების დროს 20-30 სმ H20.
IV B

თუ ხდება წნევის მონიტორინგი ვენტილაციის დროს ზოგიერთ დროულ ახალშობილთან შეიძლება ≥ 30-40 სმ წყლის წნევის გამოყენება;

ფილტვების ადეკვატური ვენტილაციის მაჩვენებელია გულმკერდის ზომიერი (არა ღრმა) ექსკურსია.

 

თუ ნიღბით და ტომრით ვენტილაციის დროს არ არის გულმკერდის ექსკურსია, მიზანშეწონილია:

 

ამ ღონისძიებათა შემდეგ გულმკერდის ექსკურსიის არარსებობა ინტუბაციის ჩვენებას წარმოადგენს.

 

ადეკვატური ვენტილაციის დაწყებიდან ყოველი 30 წამში ფასდება გცს შემდგომი ტაქტიკისათვის.

 

 

ახალშობილის მართვა შეფასების შედეგების მიხედვით:

 

 

 

 

გულის არაპირდაპირი მასაჟი (C საფეხური)

 

 

 

გულის არაპირდაპირი მასაჟი (გამ) ყოველთვის ტარდება ფილტვის დადებითი წნევით ვენტილაციიის ფონზე. გამ-ის პარალელურად ფხვ-ს წარმოება უმჯობესია სასუნთქი ტომრით და ენდოტრაქეული მილით, თუ ვენტილაცია ტარდება სასუნთქი ტომრით და ნიღბით, აუცილებელია ოროგასტრული ზონდის ჩადგმა.

გამ შეიძლება ჩატარდეს ცერა თითების ან ორი თითის მეთოდით. ორივე შემთხვევაში ახალშობილი უნდა იწვეს მყარ ზედაპირზე ოდნავ უკან გადაწეული თავით.

უპირატესობა ენიჭება ცერა თითების მეთოდს.
B

ზეწოლის არე - დვრილების შემაერთებელი წარმოსახვითი ხაზის ქვემოთ - მკერდის ძვლის ქვედა მესამედი. 

ზეწოლის სიღრმე - მკერდის ძვალი უნდა ჩაიდრიკოს გულმკერდის წინა-უკანა დიამეტრის 1/3-ით. 

სიხშირე - 1 წთ-ის განმავლობაში 90 კომპრესია და 30 ვენტილაცია, თანაფარდობა კომპრესიასა და ვენტილაციის შორის 3 : 1, 1 ციკლის (3 კომპრესია, 1 ვენტილაცია) ხანგრძლივობა - 2 წმ, არ არის მიზანშეწონილი ვენტილაციისა და კომპრესიის თანხვედრა. 

ეფექტურ მასაჟზე მიუთითებს პულსის გაჩენა მსხვილ სისხლძარღვებზე. გამ-ის და ვენტილაციის კოორდინაციის 30 წმ-ის შემდეგ კვლავ ფასდება გცს. გულის არაპირდაპირი

მასაჟი და ვენტილაცია გრძელდება, სანამ გცს არ გახდება ≥ 60 წთ-ში.
B

 

 

ახალშობილის მართვა შეფასების შედეგების მიხედვით:

 

 

 

 

მედიკამენტური თერაპია (D საფეხური)

 

 

 

ახალშობილთა რეანიმაციის პროცესში მედიკამენტების შეყვანის ჩვენებაა: 

 

  • 100% ჟანგბადით დადებითი წნევით ფილტვის ხელოვნური ვენტილაციისა და გულის არაპირდაპირი მასაჟის 30 წმ-ის შემდეგ 60- ზე ნაკლები გულისცემის სიხშირე.
A

მედიკამენტური თერაპია იწყება ადრენალინის შეყვანით, პარალელურად გრძელდება გამ და ფხვ. 

დოზა და კონცენტრაცია – 0,1-0,3 მლ/კგ-ზე 1:10 000 ხსნარი
შეყვანის გზა – ინტრავენური (უპირატესია) ან ენდოტრაქეული
შეყვანის სიჩქარე - ნაკადური
B

მოსალოდნელი ეფექტი _ მედიკამენტის შეყვანიდან 30 წმ-ში გცს გაზრდა. 

ადრენალინის განმეორებითი შეყვანა შეიძლება ყოველ 3-5 წუთში ერთხელ. 

სისხლის მწვავე დაკარგვაზე ეჭვის ან გამოხატული შოკის ან რეანიმაციულ ღონისძიებებზე არაადეკვატური პასუხის დროს ნაჩვენებია მოცირკულე სისხლის მოცულობის შემავსებლების გამოყენება. 

გამოსაყენებელი ხსნარები: - ფიზიოლოგიური ხსნარი ან რინგერ ლაქტატი.
დოზა - 10 მლ/კგ-ზე
შეყვანის გზა – ინტრავენური,
შეყვანის სიჩქარე – ნელი ნაკადით, 5-10 წუთის განმავლობაში
C

მოსალოდნელი ეფექტია ჰიპოვოლემიის ნიშნების კორექცია და გცს გაზრდა. 

მედიკამენტების შეყვანის პარარელურად გცს ფასდება ყოველ 30 წმ-ში. 

მედიკამენტების შეყვანის გზა - ვენაში მედიკამენტის შეყვანისას უპირატესობა ენიჭება ჭიპლარის ვენას.
A
თუ მედიკამენტის ვენაში შეყვანა შეუძლებელია, გამოიყენება ძვალშიდა შეყვანის გზა
C

 

 

ახალშობილის მართვა შეფასების შედეგების მიხედვით:

 

 

 

რეანიმაციის შეწყვეტა

 

თუ ადეკვატური რეანიმაციის მიუხედავად 10 წუთის განმავლობაში არ არის გულისცემა, რეანიმაცია უნდა შეწყდეს.
C

რეანიმაციის პროცესში ახალშობილი აპგარის შკალით ფასდება არამარტო 1 და 5 წუთზე არამედ ყოველ 5 წუთში 20 წუთის განმავლობაში. აპგარის ქულათა მატება საიმედო პროგნოზზე მიუთითებს, დაბალი აპგარის მაჩვენებლის დროს მაღალია ნევროლოგიური დარღვევების (მაგ.: ბავშვთა ცერებრული დამბლა) განვითარების რისკი. 

 

 

 

განსაკუთრებული პრობლემების მართვა ახალშობილთა რეანიმაციის დროს

 

1) ვერ ხერხდება სპონტანური სუნთქვის აღდგენა:

 

გამომწვევი მიზეზი:

 

– განპირობებულია სასუნთქი გზების ობსტრუქციით ან რესტრიქციული პათოლოგიით:

ნალოქსონი არ გამოიყენება იმ ახალშობილთან, რომლის დედაც ეჭვმიტანილია ნარკოტიკის გამოყენებაში, ან არის მეტადონის შემანარჩუნებელ მკურნალობაზე. ნალოქსონმა ასეთ ბავშვთან შეიძლება გამოიწვიოს ძლიერი კრუნჩხვა. 

 

 

2) გულმკერდის არასრულყოფილი ექსკურსია – განპირობებულია სასუნთქი გზების ობსტრუქციით ან რესტრიქციული პათოლოგიით:

 

სასუნთქი გზების ობსტრუქცია - გამომწვევი მიზეზი და მართვა:

 

რესტრიქციული პათოლოგია - გამომწვევი მიზეზი და მართვა:

გულმკერდის არასრულყოფილი ექსკურსიის დროს საჭიროა ჟანგბადის სატურაციის კონტროლი, ხშირ შემთხვევაში ინტუბაცია და ხელოვნური სუნთქვა მართვითი აპარატით. 

 

 

3) ციანოზი ან ბრადიკარდია გრძელდება ადეკვატური ვენტილაციის პირობებში - სავარაუდოა გულის თანდაყოლლი მანკის არსებობა, საჭიროა შესაბამისი გამოკვლევების ჩატარება.

 

 

 

4. მეთვალყურეობა ახალშობილის რეანიმაციის შემდეგ

 

 

ახალშობილი, რომელსაც დასჭირდა რეანიმაციის თუნდაც მხოლოდ B საფეხური უნდა მოთავსდეს ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში მკაცრი მეთვალყურეობის ქვეშ. პოსტრეანიმაციულ პერიოდში საჭიროა შემდეგი პარამეტრების მონიტორინგი: 

პოსტრეანიმაციის პერიოდში ხშირად ვლინდება სასუნთქი, გულ-სისხლძარღვთა, ნევროლოგიური და მეტაბოლური დარღვევები, რაც მოითხოვს შესაბამის მკურნალობას. 

 

 

დღენაკლული ახალშობილები

 

დღენაკლულთა რეანიმაციის დროს გათვალისწინებული უნდა იყოს: 

  • ჰიპოთერმიის განვითარების მაღალი რისკი ძლიერ მცირე წონის დღენაკლულებში (<1500გ). საჭიროა “პლასტიკურ” სახვევში გახვევა, სხივური გამათბობლის ქვეშ მოთავსება და ტემპერატურის მკაცრი კონტროლი.
B
  • ვენტილაციის წნევა – საჭიროა წნევის მონიტორინგი. ჩასუნთქვის საწყისი წნევა - 20-25 სმ H2O. თუ არ იქნა მიღებული გულმკერდის მოძრაობა ან გცს გაზრდა შეიძლება საჭირო გახდეს მეტი წნევის გამოყენება. თუ დადებითი-წნევით ვენტილაცია უნდა გაგრძელდეს, სასურველია ამოსუნთქვის ბოლოს დადებითი წნევის გამოყენება (PEEP). რეანიმაციის შემდეგ შეიძლება სასურველი იყოს მუდმივი დადებითი წნევის გამოყენება (CPAP).
C

 

 

 

5. გაიდლაინი, რომელსაც ეყრდნობა აღნიშნული პროტოკოლი

 

"ახალშობილთა პირველადი რეანიმაცია სამშობიარო ბლოკში" 

 

 

 

6. ადამიანური და მატერიალურ-ტექნიკური რესუსრსი:

 

სამშობიარო ბლოკში ყველა მშობიარობაზე უნდა ესწრებოდეს ერთი ადამიანი (სასურველია ნეონატოლოგი), რომელიც სრულყოფილად ფლობს ახალშობილთა რეანიმაციის ყველა საფეხურს. თუ ანტე და ინტრანატალური ფაქტორების გათვალისწინებით სავარაუდოა რეანიმაციის საჭიროება, სამშობიარო ბლოკში მშობიარობას უნდა დაესწროს სარეანიმაციო ბრიგადა, მინიმუმ 2 კაცის შემადგენლობით. ბრიგადის ერთადერთ ფუნქციას უნდა შეადგენდეს ახალშობილისათვის დახმარების აღმოჩენა. ახალშობილთა რეანიმაციის სრული სიფართით წარმართვისათვის საჭიროა 3 ადამიანი. 

 

 

 

ცხრილი 2 ახალშობილთა რეანიმაციისთვის საჭირო აღჭურვილობის სია

 

მოწყობილობები:

  • ამოსაქაჩი მოწყობილობა
  • სტერილური ბალონი
  • ელექტროასპირატორი და კათეტერები, 4F ან 6F, 8F და 10F ან 12F ზომის
  • 8F ზომის კვების ზონდი და 20 მლ შპრიცი
  • მეკონიუმის ასპირატორი
  • ტომარა და ნიღაბი
  • ახალშობილთა სასუნთქი ტომარა
  • წნევის გამშვები სარქველით ან მანომეტრით (უნდა მიეწოდებოდეს 90%-100% ჟანგბადი)
  • ნიღბები დროული და დღენაკლული ახალშობილებისთვის (უმჯობესია რბილ კიდეებიანი)
  • ლარინგული ნიღაბი
  • ჟანგბადის წყარო ფლუორომეტრით (ნაკადის სიჩქარე 10ლ/წთ-მდე) და ჟანგბადის მილები
  • საინტუბაციო მოწყობილობა
  • ლარინგოსკოპი სოლი N0 დღენაკლულებისთვის და N1 დროულისთვის
  • დამატებითი ნათურები და ელემენტები
  • ენდოტრაქეული მილები - 2.5, 3.0, 3.5, 4.0 მმ
  • მანდრენი (არჩევითია)
  • მაკრატელი, ალკოჰოლიანი ღრუბლები
  • ლეიკოპლასტი ან მილის ფიქსატორი

მედიკამენტები:

  • ადრენალინი (ეპინეფრინი) 1:10000 (0,1მგ/მლ) - 3მლ ან 10მლ ამპულები
  • იზოტონური კრისტალოიდური ხსნარი (რინგერ- ლაქტატი ან 0,9% NaCl) სისხლის მოცულობის შესავსებად - 100-250 მლ
  • ნალოქსონის ჰიდროქლორიდი 0,4 მგ/მლ - 1 მლ. ამპულა; ან 1,0 მგ/მლ - 2მლ ამპულა
  • ფიზიოლოგიური ხსნარი 30 მლ.
  • დექსტროზა 10%-იანი 250 მლ.
  • კვების ზონდი
  • ჭიპლარის ვენის კათეტერიზაციისათვის საჭირო აღჭურვილობა: სტერილური ხელთათმანები, სკალპელი ან მაკრატელი, პოვიდონ-იოდინის ხსნარი, ჭიპლარის ლიგატურა, ჭიპლარის კათეტერი 3,5F, 5F, სამ მიმართულებიანი ჩამკეტი, 1; 3; 5; 20 და 50 მლ შპრიცები, 25-, 21- და 18 ზომის ნემსები
  • სხვა
    ხელთათმანები და პერსონალური დამცავი საშუალებები, სხივური გამათბობელი ან სხვა სითბოს წყარო, მყარზედაპირიანი, მორგვი, სარეანიმაციო მაგიდა, საათი, გამთბარი საფენები, სტეტოსკოპი, ლეიკოპლასტი, ჰაერგამტარი მილები, კარდიული მონიტორი და ელექტროდები და/ან პულსოქსიმეტრი