საქართველოს სამეანო და გინეკოლოგიურ ანესთეზიოლოგთა ასოციაცია
Georgian Association of Obstetric and Gynecological Anesthesiologists

G o o g l e    

ანაფილაქსიური შოკი მეანობაში

კლინიკური რეკომენდაციები

(მკურნალობის პროტოკოლი)

კლინიკური რეკომენდაციის შემუშავების დროს გამოყენებული მასალები

ევროპის რეანიმაციული საბჭოს რეკომენდაციები რეანიმაციული ღონისძიებების ჩატარების შესახებ 2015; World Helth Organization; American Academy of Family Phisicians; Royal Colleges of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); Inetranational Federation of Obstetrics and Gynecology (FIGO); College National des Gynecologues et Obstetriciens Frangais; American Colleges of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG); Cohran Rewiews rekomendaciebi; World Federation of Anaesthegiologists; American Society of Anaesthegiologists; American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine; Association of Women Helth; Obstettric and Neonatal Nurses; European Society of Anaesthegiologists; European Society of Regional Anesthesia and more…

ანაფილაქსიის და ანაფილაქსიური შოკის განსაზღვრება


ანაფილაქსია - სიცოცხლისთვის საშიში რეაქცია ჰიპერმგრძნობელობაზე
ანაფილაქსიური შოკი (აშ) - შეიძლება დაერქვას ანაფილაქსიას, რომელსაც თან ახლავს ჰემოდინამიკური მაჩვენებლების გამოხატული დარღვევა: სისტოლური წნევის დაქვეითება 90 მმHg ან საწყისი მაჩვენებლიდან 30 %-ით დაქვეითება, რაც იწვევს სისხლის მიმოქცევის შესუსტებას/დაქვეითებას და ყველა საციცოცხლო ორგანოების ჰიპოქსიას(ალერგოლოგთა საერთაშორისო ასოციაციის რეკომენდაციების შესაბამისად-World Allergy organization, WAO) ალერგოლოგთა საერთაშორისო ასოციაცია აღნიშნავს ანაფილაქსიების რიცხვის ზრდას ბავშვებში, ორსულებში და მოხუცებულ ადამიანებში. ვინაიდან ანაფილაქსიის და ანაფილაქტოიდური რეაქციების კლინიკური გამოვლინება და მკურნალობის სქემა არის ერთნაირი, მიუხედავად გამშვები მექანიზმისა, ამიტომ ევროპის ალერგოლოგთა და იმუნოლოგთა აკადემია იძლევა რეკომენდაციას ვიხმაროთ ტერმინი ანაფილაქსია და არა ანაფილაქტოიდური რეაქცია.

განვითარების მექანიზმები:

ICD კოდები:

ანაფილაქსიური შოკით(აშ) გამოწვეული მდგომარეობის სამედიცინო დახმარების გაწევის ფორმები

სამედიცინო დახმარების სახე: - სპეციალიზირებული სამედიცინო დახმარება
სამედიცინო დახმარების გაწევის პირობები: - სტაციონარული, ამბულატორიული
სამედიცინო დახმარების გაწევის ფორმა: - გადაუდებელი

ეპიდემიოლოგია

ანაფილაქსიის სიხშირე ორსულებში შეადგენს 3-10 100000 მშობიარობაზე, სიკვდილიანობა 1-10%. 91%-ში მოზრდილებში განვითარებული ანაფილაქსიური რეაქციის მიზეზი არის დანიშნული მედიკამენტები. მონაცემების ასეთი სიფართოვე განპირობებულია ორსულებში არსებული ფიზიოლოგიური ცვლილებებით და მშობიარობის თავისებურებებით, ასევე დიფერენციალური დიაგნოსტკის სირთულით, რაც დამახასიათებელია სანაყოფე წყლებით ემბოლიისათვის. ქალებში გამოხატულია ძირითადად ანაფილაქსია გამომწვევი აგენტისგან დამოუკიდებლად. მაგალითად, ლატექსით გამოწვეული ანაფილაქსია სამეანო-გინეკოლოგიურ პაციენტებში შეადგენს 50% ლატექსზე ყველა რეაქციებიდან. რეაქცია ლატექსზე ვითარდება 30-60 წუთში. ოქსიტოცინის შეყვანა შეიძლება გახდეს კატალიზატორი, ვინაიდან საშვილოსნოს შეკუმშვა ხელს უწყობს ლატექსის მიკროსკოპული ნაწილების შეღწევას სისხლძარღვოვან ქსელში. სხვა მექანიზმი-ჯვარედინი რეაქცია სინთეტურ ოქსიტოცინსა და ლატექსს შორის, რომლის დროსაც ლატექსისადმი სენსიბილიზაცია ოქსიტოცინის დანიშვნის შემდეგ იწვევს ანაფილაქსიის გამომწვევი ანტიგენის გააქტიურებას.(7) აღწერილი ანაფილაქსიებიდან შემთხვევების 50%-ზე მეტი, რომელიც ვითარდება საკეისრო კვეთის დროს, გამოწვეულია მიორელაქსანტების მიერ. აქედან ძირითადად გამომწვევი იყო სუქცინილქოლინი, მაგრამ ასევე აღწერილია როკურონიუმით და სუგამადექსით გამოწვეული მძიმე ანაფილაქსიური რეაქციები, მათ შორის ლეტალური გამოსავალით საკეისრო კვეთის დროს.(8,9,10). ანტიბიოტიკები, რომლებიც უფრო ხშირად იწვევს ანაფილაქსიურ რეაქციებს, არის B-ლაქტამური ანტიბიოტიკები, რომლებიც გამოიყენება პრე- და ინტრაოპერაციული ანტიბიოტიკოპროფილაქტიკისათვის საკეისრო კვეთის დროს(11,12,13). ყველაზე უსაფრთხოა ვანკომიცინი, რომელიც გამოიყენება მშობიარობის შემდგომ პერიოდში სეპტიური გართულებების სამკურნალოდ(14). K კოლოიდური ხსნარებით გამოწვეული მძიმე ანაფილაქსიური რეაქციების რაოდენობა მეანობაში არ განსხვავდება საერთო რაოდენობისაგან, თუმცა მშობიარეებში ყველაზე ხშირად ანაფილაქსიას იწვევს ჟელატინის ხსნარი. აქედან გამომდინარე, ჟელატინის ხსნარის გამოყენება მიზანშეწონილია მოხდეს მხოლოდ კრიტიკულ შემთხვევებში(15). პერიოპერაციულ პერიოდში ანაფილაქსიურის რეაქცია შეიძლება გამოწვეული იყოს ოპიატების(1.9%) ან ადგილობრივი ანესთეტიკების(0.7%)(16) გამოყენებით.

ორსულობის გავლენა ანაფილაქსიაზე

ორსულობის დროს მკვეთრად მატულობს ესტროგენისა და პროგესტერონის კონცენტრაცია. Pროგესტერონე ხელს უწყობს Th2 აქტივაციას Th1 ხარჯზე, ციტოკინების პროდუქციას, Th2 და ინტერლეიკინ 10 ინდუქციას. ეს ცვლილებები ეხმარებაორგანიზმს, რომ არ მოხდეს ნაყოფის მოცილება. პლაცენტა იცავს ნაყოფს და არ ატარებს ანტისხეულებს მაღალმოლეკულურ IgE-მდე. ამასთანავე, პლაცენტის დეციდუალური გარსის დიამინოქსიდაზის მაღალი აქტიურობა აკატალიზებს ოქსიდურ დეზამინირებას ჰისტამინისა და სხვა ამინებისა, რომლებიც გამონთავისუფლდებიან ანაფილაქსიის დროს(17).

ანაფილაქსიის ზეგავლენა ორსულობაზედა მშობიარობაზე

დედისა და ბავშვისათვის ნაყოფის ასფიქსია აშ დროს გამოვლინდება ჰემოდინამიკური კატასტროფით დედისათვის, ასევე ქორიოუმბილიკალური ვაზოკონსტრიქციით ანაფილაქსიის მედიატორების გამონთავისუფლების შედეგად. მშობიარობის დროს დედასთან განვითარებული ანაფილაქსია და ანაფილაქსიური შოკი ნაყოფის მხრიდან ვლინდება სხვადასხვა ხარისხის ნევროლოგიური დეფიციტით, კიდურების რიგიდობით, კრუნჩხვითი გამოვლინებით სხვადასხვა ხარისხის, თავის ტვინის დაზიანებით, ჰიპოქსიური ენცეფალოპათიით. ინტრანატალური და ადრეული ნეონატალური სიკვდილიანობა აღწევს 46% (C დონე)(18) ნაყოფის ინტრანატალური სიკვდილიანობის პროფილაქტიკად ითვლება ანაფილაქსიური მდგომარეობის მკურნალობის ადრეული დაწყება და დაუყოვნებელი მშობიარობა(A დონე) (19,20,21)

კლინიკური გამოვლინება

ანაფილაქსიის კლინიკური გამოვლინება უმეტესწილად ტრიგერულ აგენტთან ზემოქმედებიდან რამოდენიმე წუთში-1 საათში

ანაფილაქსიის ძირითადი სიმპტომები

სხვა სიმპტომები:

ცხრილი 1

ანაფილაქსიის კლინიკური გამოვლინების ხარისხები

ხარისხები: გამოვლინებები:
I გენერალიზებული გამოვლინება კანის მხრივ: ერითემა, ურტიკარია +/- ანგიონევროზული შეშუპება
II ზომიერი პოლიორგანული უკმარისობა:
  • კანისმიერი გამოვლინებები
  • ჰიპოტენზია, გამოხატული ბრადიკარდია
  • ბრონქების ჰიპერრეაქტიულობა(ხველა, ვენტილაციის დარრვევები)
III სიცოცხლისთვის საშიში პოლიორგანული უკმარისობა, რომელიც საჭიროებს ინტენსიურ თერაპიას:
  • კოლაფსი, ტაქი- ან ბრადიკარდია
  • ბრონქოსპაზმი (კანისმიერი გამოვლინებები შეიძლება არ იყოს, ან გამოჩნდეს წნევის სტაბილიზაციის შემდეგ)
IV გულის ან სუნთქვის გაჩერება
V უეფექტო გფრ-ით გამოწვეული ასისტოლია

ანამნეზის შეკრებას წინასაოპერაციო გასინჯვაში უმნიშვნელოვანესი როლი ენიჭება დიაგნოსტიკაში. უნდა დაწვრილებით იქნას გამოკითხული და გამოკვლეული მედიკამენტოზური ალერგიული რეაქციების არსებობა და ხასიათი


დიაგნოსტიკა

ანაფილაქსიის დიაგნოსის დასმის საფუძველი:

მდგომარეობის კლასიფიკაცია

აშ მიმდინარეობიდან გამომდინარე
  1. მწვავე ავთვისებიანი განვითარება შესაძლო ლეტალური გამოსავალით
    • ელვისებური დაწყება
    • გონების დაკარგვა(კომამდე)
    • წნევის სწრაფი ვარდნა (დიასტოლური 0 მმ ვწყ სვ)
    • სუნთვის უკმარისობის პროგრესირებადი მიმდინარეობა ბრონქოსპაზმის მოვლენებით
      თერაპიისადმი რეზისტენტულობა
    • არაკეთილსაიმედო გამოსავალი
  2. მწვავე მიმდინარეობა კეთილსაიმედო გამოსავალით- აშ ტიპიური ფორმა
    • გონების დაკარგვა: გონების დაბინდვა ან სოპორი
    • სისხლძარღვოვანი ტონუსის ზომიერი ცვლილება და სუნთქვის უკმარისობის ნიშნები
    • დროული და ადექვატური თერაპიის ფონზე კეთილსაიმედო გამოსავალი
  3. მდგომარეობის გახანგრძლივებული მიმდინარეობა
    • ვლინდება აქტიური ანტიშოკური თერაპიის შემდეგ, რაც გამოიხატება დროებითი ან აწილობრივი ეფექტით.
    • შემდგომ პერიოდში სიმპტომატიკა ისეტი მკვეთრად გამოხატული არ არის, როგორც ზემოთ ჩამოთვლილ შემთხვევებში.
    • შეიძლება ჩამოყალიბდეს ისეთი გართულებები, როგორიცაა პნევმონია, ჰეპატიტი, ენცეფალიტი.
    • დამახასიათებელია აშ-თვის, როდესაც გამოიყენება პროლონგირებული მედიკამენტები
  4. რეციდივები
    • განმეორებითი მიმდინარეობა პირველად განვითარებული შოკის სიმპტომების კუპირების შემდეგ
      5. რეციდივები თავისი კლინიკური სურათით შეიძლება განსხვავდებოდეს პირველადი შოკის სურათისგან, ზოგიერთ შემთხვევაში მიმდინარეობა იყოს უფრო მწვავე და მძიმე, უფრო რეზისტენტულნი არიან თერაპიისადმი
  5. აბორტული მიმდინარეობა
    • უფრო კეთილსაიმედოა
    • ხშირად მიმდინარეობს ტიპიური აშ ასფიქსიური ვარიანტით
    • ჰემოდინამიკის მინიმალური ვარიანტ
    • ადვილად ემორჩილება თერაპიას

ლაბორატორიული კვლევები

სასწრაფო დიაგნოსტიკა: სისხლის ანალიზი შრატისმიერ ტრიპტაზაზე (ანაფილაქსიური რეაქციის განვითარებიდან 1-4 საათში). შრატში ტრიპტაზის დონის მატება (>25მკგ/ლ) დიდი ალბათობით მიუთითებს ანაფილაქსიის ალერგიულ გენეზზე. თრიპტაზის განსასაზღვრავად სისხლი უნდა იყოს აღებული ერთჯერადად (სიმპტომების განვითარებიდან 1-2 საათში) ან სამჯერადად (საუკეთესო შემთხვევაში): სიმპტომების განვითარებისთანავე, 1-2 საათში და 24 საათში სიმპტომების განვითარებიდან ან გაწერის წინ (ტრიპტაზის დონის განსასაზღვრავად, რადგან ზოგიერთ ადამიანებში ის თავიდანვე შეიძლება იყოს მომატებული)

დიფერენციალური დიაგნოზი

სხვა მდგომარეობები, რომლებმაც შეიძლება ორსულებში ან ნამშობიარებ პაციენტებში გამოიწვიონ ანაფილაქსიის იმიტაცია: ამასთანავე უნდა აღინიშნოს, რომ სახმო იოგების იზოლირებულად შეშუპება ორსულებში და ნამშობიარებ პაციენტებში გვხვდება უკიდურესად იშვიათად.

 სანაყოფე წყლებით ემბოლია-რთულია ანაფილაქსიასთან დიფ. დიაგნოსტიკისათვის, თუმცა ემბოლიას არ ახასიათებს კანისმიერი გამოვლინებები.

ოქსიტოცინის სინთეზურ ანალოგებს ახასიათებს არტერიული ჰიპოტონია და რეფლექტორული ტაქიკარდია, ამასთანავე არ არსებობს რაიმე სიმპტომი, რომელიც გააძნელებს დიფ. დიაგნოსტიკას, თუმცა ოქსიტოცინის და მეთილერგომეტრინის შემთხვევაში აღწერილია ანაფილაქსიური შოკი(7,22) ლიტერატურაში აღწერილია კარბეტოცინით გამოწვეული ანაფილაქსიური რეაქცია(23,24,25).

 მაღალი ან ტოტალური სპინალური ბლოკი შეიძლება ჩაითვალოს ანაფილაქსიურ რეაქციად, მაგრამ ამასთანავე არტერიულ ჰიპოტონიას არ ახლავს თან კანისმიერი მოვლენები და ბრონქოკონსტრიქცია. ნარკოტიკული ანალგეტიკებმა, რომლებიც გამოიყენება სპინალური ან ეპიდურული ანესთეზიის დროს, შეიძლება გამოიწვიოს კანის ქავილი, გულის რევა, ღებინება, საერთო სისუსტე, რესპირატორული დეპრესია.

 უნდა გვახსოვდეს, რომ კანის გამონაყარი და ქავილი ორსულებში და მშობიარეებში განვითარებული ანაფილაქსიების მესამედს ახასიათებს(26).

 ადგილობრივი ანესთეტიკების ტოქსიურობამ, რომლისადმი მგრძნობელობაც მშობიარეებში საკმაოდ მაღალია, ასევე შეიძლება გამოიწვიოს ანაფილაქსიური შოკის იმიტაცია(27,28,29)

 ორსულებში და მშობიარეებში განვითარებული ანაფილაქსიის შემთხვევაში აუცილებლად უნდა ჩატარდეს დიფ. დიაგნოსტიკა, მაგრამ კრიტიკული მდგომარეობების მართვის პრინციპები ძირითადად ერთნაირია.

 

პაციენტის მოდელი

დიაგნოზი: ანაფილაქსიური შოკი, გამოწვეული ადექვატურად დანიშნულ და სწორად გამოყენებულ სამკურნალწამლო საშუალებით განვითარებული პათოლოგიური რეაქციით.
ასაკობრივი კატეგორია: ზრდასრულები.
სამედიცინო დახმარების სახე: სპეციალიზირებული სამედიცინო დახმარება.
სამედიცინო დახმარების პირობები: სტაციონარული, ამბულატორიული.
სამედიცინო დახმარების ფორმა: გადაუდებელი.

არსებული დაავადების ან მდგომარეობის მქონე პაციენტის მარტვის გარაფიკული გამოსახვა

გამოხატული სიმპტომები სასუნთქი სისტემის, გულსისხლძარღვთა სისტემის, და საჭმლის მომნელებელი სისტემის მხრიდან. სიმპტომების სწრაფი პროგრესირება, სუნთქვის მწვავე უკმარისობამდე, შოკამდე ან ლეტალურ გამოსავლამდე

სუნთქვის უკმარისობის დეკომპენსაცია(სტრიდორი, მსტვენავი ხიხნები, ტაქიპნოე, დისპნოე, აპნოე, ყლაპვის გაძნელება)
დიახ  არა 
დავაწვინოთ პაციენტი, 100% O2, უზრუნველვყოთ პერიფერიულ სისხლძარღვების კათეტერიზაცია (G18,G16 კათეტერები; ადრენალინის შყვანა ხდება პარალელურად ან მანამდე) AD, P, SPO2 უწყვეტი მონიტორინგი დაუყოვნებელი ინტუბაცია. გართულებული ინტუბაციის შემთხვევაში-კონიკოტომია
 
ადრენალინი i/m 0.3-0.5მგ 1:1000 ბარძაყის წინა ან ლატერალურ ზედაპირზე. პაციენტების 70% ესაჭიროება გამეორება 5წთ-ში. i/m ადრენალინის შეყვანის შემდეგ თუ სიმპტომები რჩება-ადრენალინი ი/ვ 0.1-0.2მგ 1:1000+9მლ 0.9% NaCl 1-2 წთ-ის განმავლობაში შედეგის მიღებამდე. ჰიპოტენზიის დროს- 1000-1500მლ NaCl სწრაფი ინფუზიით  
 
კლინიკური პასუხი:
დიახ  არა 
B-ბლოკერის მიღების ფონზე:
  • გლუკაგონი ი/ვ ან ი/მ 5 წუთის განმავლობაში ეფექტის მიღებამდე
გახანგრძლივებული ჰიპოტენზიის დროს:
  • ადრენალინის ინფუზია 0.1-1მგ (კგ/წთ) დოზის ტიტრირებით
  • გაგრძელდეს აგრესიული ინფუზიური თერაპია
    სუნთქვის დარღვევის შემთხვევაში: სალბუტამოლი 0.5% 0.5მლ+2.5მლ 0.9% NaCl ნებულაიზერით 15 წთ
 H1 და H2 ჰისტამინის რეცეტორების ბლოკატორები:
  • H1-დიმედროლი ან სუპრასტინი
  • H2-რანიტიდინი ან ფამოტიდინი

 

ინტენსიური თერაპიის და რეანიმაციის ჩატარების ალგორითმი ორსულებში და მშობიარეებში ანაფილაქსიური შოკის დროს

კანის საფარველის მხრივ სიმპტომების არ არსებობა არ გამორიცხავს ანაფილაქსიურ შოკს!

 ნაყოფის ინტრანატალური სიკვდილის პროფილაქტიკას წარმოადგენს ანაფილაქსიური შოკის მკურნალობის დაუყოვნებელი დაწყება და დაუყოვნებელი მშობიარობა (რეკომენდაცია A)
  1. დაუძახეთ დასახმარებლად ყველას!
  2. მაქსიმალურად სწრაფად უნდა გაუთავისუფლდეს სასუნთქი გზები
  3. დავაწვინოთ მყარ ზედაპირზე
  4. 20 კვირის და ნაკლები ვადის მშობიარე გადავაბრუნოთ მარცხენა გვერდზე 150 აორტო-კავალური კომპრესიის თავიდან აცილების მიზნით(დონე 2+)(30)
  5. თუ პაციენტი საოპერაციო მაგიდაზეა, მაგიდას მივცეთ 150 მარცხნივ დახრა(31)
  6. დახრას ვხნით დეფიბრილაციის ჩატარების შემთხვევაში
  7. შევიყვანოთ ადრენალინი 0.5მლ(500მკგ) ი/მ დელტისებურ კუნთში ან ბარძაყის წინა ან გვერდით ზედაპირზე (ანაფილაქსიის მკურნალობის პირველი რიგის პრეპარატი. დონე A)(32,33) თუ შედეგი არ არის, შეგვყავს ადრენალინი განმეორებით.
  8. მაქსიმალურად სწრაფად უნდა გადავიყვანოთ ორსული საოპერაციოში შემდგომი რეანიმაციული ღონისძიებების ჩასატარებლად.
  9. ჟანგბადის ინსუფლაცია 6ლ/წთ კანულით(უმჯობესია მარტივი ნიღბით 10-12 ლ/წთ)
  10. დედის ჰემოდინამიკური მაჩვენებლების მკვეთრი დარღვევის შემთხვევაში დაუყოვნებლივ უნდა ჩატარდეს საკეისრო კვეთა, რადგან დედის ჰემოდინამიკის შემდგომი სტაბილიზაცია არ იძლევა გარანტიას რომ იქნება პლაცენტის ადექვატური პერფუზია ან ნაყოფის ოქსიგენაცია(32).
  11. მძიმე ანაფილაქსიის დროს ვითარდება ჰიპერფიბრინოლიზი(33). ეს გამოწვეულია პოხიერი უჯრედების დეგრანულაციით და შესაბამისად გამონთავისუფლდება ტრიპტაზა, რომელიც ააქტივირებს პლაზმინოგენის როგორც ქსოვილოვან, ასევე შარდის ფორმას (tPA და scu-PA)(34)

    ორსულებში და მშობიარეებში განვითარებული ანაფილაქსიური შოკის შემთხვევაში რეანიმაციული ღონისძიებების ერთ-ერთ ძირითად პირობას წარმოადგენს დაუყოვნებელი მშობიარობა

    თუ არის საშუალება, გაკეთდეს თრომბოელასტოგრაფია(დონე C)(33)

    მშობიარობისას პაციენტებში ანაფილაქსიური შოკით რაც შეიძლება ადრეულ პერიოდში უნდა მოხდეს ანტიფიბრინოლიზური მკურნალობის დაწყება, რომ თავიდან ავიცილოთ მასიური სისხლის დანაკარგი ინტრაოპერაციულ და მშობიარობის შემდგომ პერიოდებში(დონე C)(33)

  12. ინფუზიური დატვირთვისთვის გამოიყენება: ფიზიოლოგირი ხსნარი ან ნებისმიერი დაბალანსებული კრისტალოიდი(500-1000მლ ნორმოტენზიის დროს და 1000-2000მლ არტერიული ჰიპოტენზიის დროს)
  13.  კორტიკოსტეროიდები არ წარმოადგენს ანაფილაქსიის მკურნალობაში პირველი რიგის პრეპარატებს, არ შეიძლება გამოვიყენოთ ადრენალინის მაგივრად, მაგრამ შეიძლება თავიდან აგვაცილონ ანაფილაქსიის II ფაზა, რომელიც შეიძლება განვითარდეს შემთხვევიდან 24-72 სთ-ში.
  14. ანტიჰისტამინური პრეპარატები წარმოადგენს II რიგის საშუალებებს, ვინაიდან მოქმედებენ ჰისტამინით გამოწვეულ ვაზოდილატაციასა და ბრონქოკონსტრიქციაზე


ინტუბაციის და ფ.ხ.ვ.-ს ჩატარების ჩვენებები

  1. გულის გაჩერება
  2. აპნოე ან ბრადიპნოე(<8)
  3. თავის ტვინის ჰიპოქსია
  4. ძედაპირული სუნთქვა, აუსკულტაციურად ,,მუნჯი ფილტვის’’ ზონების გავრცელება ანაფილაქსიის ასთმურ-ობსტრუქციული გამოვლინების დროს.
  5. ძირითადი და დამატებითი სასუნთქი კუნთების მუშაობის განლევა
  6. პროგრესირებადი ციანოზი და ნამიანი კანის არსებობა
  7. ჰიპოქსიური გენეზის პროგრესირებადი ტაქიკარდია
  8. პროგრესირებადი ფილტვების შეშუპება
  9. ოქსიგენოთერაპიისადმი რეფრაქტერული პროგრესირებადი ჰიპოქსემია
  10. PaO2<60 ვწყ. სვ. ( PaO2<65 ოქსიგენაცია 5 ლ/წთ და მეტი) SaO2<90% PaCO2>55 ვწყ. სვ. ფ.ს.ტ.<15მლ/კგ
    კონიკოტომიის ჩვენებას წარმოადგენს: ნიღბით ვენტილაციის არაადექვატურობა, ინტუბაციის შეუძლებლობა შეშუპების დროს, ზედა სასუნთქი გზების ობსტრუქცია.

დეფიბრილაცია

ორსულებში გულის გაჩერების შემთხვევაში გადამწყვეტი ღონისძიება არის ეფექტური გფრ ხელით საშვილოსნოს რეპოზიციით მარცხნივ, ადრეული გაფართოებული რეანიმაციული ღონისძიებები და მშობიარობა, თუ არ ხდება სპონტანური სისხლის მიმოქცევის აღდგენა (ევროპის რეანიმაციის საბჭო 2015; რეანიმაციის ნაციონალური საბჭო (რუსეთი) 2015-ის გადახედვა)

გადაუდებელი მშობიარობის დროს ნაყოფის ამოყვანის შემდეგ მკურნალობა ტარდება იგივე პრინციპებით, რაც ზოგად პრაქტიკაში.

 

გულ-ფილტვის რეანიმაციის თავისებურებები ორსულებში

წესი I აუცილებელია გვახსოვდეს, რომ რეანიმაცია ესაჭიროება და უტარდება ორ პაციენტს: დედას და ნაყოფს მიუხედავად იმისა, რომ გულის გაჩერებების უმეტესობა ვითარდება ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში, რეანიმაციული ღონისძიებები ხშირად უშედეგოა, რაც განპირობებულია ორსულობის დროს განვითარებული ფიზიოლოგიური ცვლილებებისგან გამოწვეული გართულებებით.

წესი II აუცილებელია გვახსოვდეს ორსულობისთვის დამახასიათებელი თავისებურებები, რომლებიც ამცირებს ორსულების გადარჩენის შანსს გფრ-ის დროს(37)

ესენია:

წესი III ჩატარდეს ღონისძიებები აორტო-კავალური კომპრესიის მოსახსნელად: გადავწიოთ საშვილოსნო მარცხნივ და მოიხსნას ნაყოფის მონიტორინგის ყველა აპარატი(დონე B) (35,36,37) ზურგზე პოზიციაში დამატებითი ფაქტორია საშვილოსნოს მიერ ქვემო ღრუ ვენის კომპრესია, რაც აძნელებს ვენურ მოქცევას და მცირდება გულის მიერ გადმოსროლილი სისხლის რაოდენობა. გულის მიერ გადმოსროლილი სისხლის რაოდენობა ჩვეულებრივ ადამიანებში გფრ-ის დროს შეადგენს დაახლოებით 30%-ს, ხოლო ზურგზე მწოლიარე ორსულ ქალებში მცირდება კიდევ 30-50%-ით აორტო-კავალური კომპრესიის გამო(20). ამიტომ ასეთ შემთხვევაში გულის მიერ გადმოსროლილი სისხლის რაოდენობა შეიძლება იყოს ძალიან ცოტა ან საერთოდ არ იყოს! აქედან გამომდინარე, ორსულებში რეანიმაციულ ღონისძიებებში გულის გაჩერების დროს შეტანილია საკეისრო კვეთა

წესი IV ასეთ შემთხვევებში საკეისრო კვეთაზე გადაწყვეტილების მიღება ძალიან ძნელია!!! მოიძიეთ პასუხები შემდეგ კითხვებზე:

წესი V ორსულებში დაფიქსირებული გულის გაჩერების/ასისტოლიის შემდეგ აუცილებელია გავითვალისწინოთ გესტაციური ასაკი:

სამეანო და ნეონატალური ბრიგადები უნდა იყონ მზად გადაუდებელი საკეისრო კვეთისათვის :

ადრეული მშობიარობის უპირატესობები(38,39)

რატომ არის ნაჩვენები ადრეული მშობიარობა

ინფორმაცია

ჩვეულებრივ, მსგავს შემთხვევებში ჰისტეროტომია აუცილებელია გაკეთდეს გულის გაჩერებიდან 4 წუთში
30 კვირის ორსულობაზე ნაყოფის გადარჩენის შემთხვევები აღწერილია გადაუდებელი მშობიარობის დროს გულის გაჩერებიდან 5 წუთში
რეტროსპექტიული კოჰორტული კვლევებით არის მონაცემები, რომ ახალშობილი გადარჩა გულის გაჩერებიდან 30 წუთის შემდეგ ამოყვანის შემთხვევაში (42). აღწერილია მხოლოდ რამოდენიმე შემთხვევა, როდესაც გადაუდებელი საკეისრო კვეთა დაიწყო გულის გაჩერებიდან 5 წუთში; აღწერილია შემთხვევა, როდესაც დედის რეანიმაცია წარმატებით დამთავრდა გულის გაჩერებიდან მე-15 წუთზე დაწყებულ გადაუდებელ საკეისრო კვეთაზე (43)

თუ გადაუდებელ საკეისრო კვეთას ვერ დავიწყებთ გულის გაჩერებიდან 5 წუთში, რეანიმაციული ღონისძიებების ჩატარების პარალელურად უნდა მომზადდეს ყველაფერი გადაუდებელი მშობიარობისათვის (დონე B)(44)

საკეისრო კვეთის თავისებურებები ტერმინალ მდგომარეობაში მყოფ ორსულებში

საორგანიზაციო საკითხები:

ორსულებისათვის გფრ-ის ჩატარება უნდა იცოდეს სამშობიარო სახლის ან განყოფილების მთელმა მედპერსონალმა(51)

პროგნოზი

ანაფილაქსია ორსულებში უშუალოდაა დაკავშირებული ლეტალობასთან და/ან იშემიურ ჰიპოქსიურ ენცეფალოპათიასთან როგორც დედებში, ასევე ნაყოფის შემთხვევაშიც.

ორსულებში ანაფილაქსიური შოკის შემთხვევაში გამოსავლის შესახებ ზუსტი სტატისტიკური მონაცემები არ არსებობს. კონფიდენციალური კვლევები, რომლებიც ჩატარდა შოტლანდიაში და დუბლინში დედის სიკვდილიანობის ან კრიტიკული მდგომარეობის გამო ანაფილაქსიური შოკის შემთხვევაში, მოგვცა შეფარდება ,,near miss’’ და ლეტალობა 56:1 და 79:1

ანაფილაქსია ორსულებში არის ნეონატალური ავადობისა და სიკვდილიანობის რისკი, მაშინაც კი, როცა დედისთვის არის კეთილსაიმედო გამოსავალი. ძირითადი მიზეზი-საშვილოსნოს არასაკმარისი პერფუზია და ნაყოფის ჰიპოქსია. ნაყოფვის დაღუპვა შეიძლება მოხდეს ანტენატალურად, ინტრანატალურად ან მოგვიანებით თავის ტვინის მძიმე ჰიპოქსიური დაზიანების გამო. კონფიდენციალური გამოკითხვით (CEMACH;2007) დადგინდა, რომ დიდ ბრიტანეთში დედის ანაფილაქსიის შემთხვევაში 54% ახალშობილი დაიბადა, მაგრამ მათგან 28% დაიღუპა ადრეულ ნეონატალურ პერიოდში.

ორსულებში ანაფილაქსიის დაბალი სიხშირე ართულებს ოპტიმალური მკურნალობის სტრატეგიის შემუშავებას და ვერ შემოგთავაზებთ მტკიცებით ბაზას ჩვენს რეკომენდაციებზე. აქედან გამომდინარე, მიმდინარე პროტოკოლები ძირითადად ეყრდნობა აღწერილ შემთხვევებს და ექსპერტების რეკომენდაციებს.

სამედიცინო დახმარების კრიტერიუმები(ინდიკატორები)

  1. ხარისხის მოქმედებითი (აზრობრივი, შინაარსობრივი, პროცესული) კრიტერიუმები
    • ჩატარდა ანაფილაქსიური (ანაფილაქტოიდური) რეაქციის რისკის შეფასება
    • Pროფილაქტიკის ჩატარება დამძიმებული ალერგიული ანამნეზის არსებობის შემთხვევაში
    • ჩატარდა ანაფილაქსიური შოკის დიფერენციალური დიაგნოსტიკა
    • ანაფილაქსიური შოკის დროს გამოყენებულ იქნა ადრენალინი
    • ჩატარდა ოქსიგენოთერაპია და/ან ფ.ხ.ვ.
    • ეკგ მონიტორინგი 4 პარამეტრით(წნევა, პულსი, სატურაცია, სუნთქვის სიხშირე), გულმკერდის რენტგენოგრაფია
    • დაცულია გფრ-ის წესები ორსულებში(აორტო-კავალური კომპრესიის მოხსნა; გადაუდებელი მშობიარობა)
    • ჩატარდა ნაყოფის შეფასება
  2. ხარისხის დროისმიერი კრიტერიუმები
    • ანაფილაქსიური შოკის განვითარებიდან 5 წთ-ში ადრენალინის შეყვანა
    • კრისტალოიდებით დაუყოვნებელი ინფუზიური თერაპიის დაწყება
    • ტრიგერული პრეპარატის(ალერგიული შოკის გამომწვევის) შეყვანის დაუყოვნებელი შეწყვეტა
    • არაეფექტური გფრ-ის და/ან გულისცემის შეჩერებიდან 5წთ-ში დაუყოვნებელი მშობიარობა(ქირურგიული წესით)
  3. ხარისხის რეზულტატური კრიტერიუმები
    • ალერგიის სიმპტომების კუპირება
    • შოკის კუპირება
    • გულის რითმის აღდგენა(სინუსური რითმი)
    • ნათელი ცნობიერების აღდგენა
    • ბრონქოსპაზმის და/ან დისტრესსინდრომის არ არსებობა ფილტვებში
    • ფხვ-ს შეწყვეტა

დანართები

მტკიცებულებების და მათი სიძლიერის დონის შეფასება ჩატარდა თანახმად Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation(GRADE) system-რეკომენდაციების გრადაციისა და ხარისხის შეფასების სისტემისა

ცხრილი 2
Grade შკალით მტკიცებულების დონე განსაზღვრება კვლევები რეკომენდაციის დონე
მაღალი შემდგომი კვლევები ვერ შეცვლიან ჩვენს აზრს მიღებულ შედეგებზე რანდომიზირებული კვლევები და/ან მეტაანალიზი A
საშუალო შემდგომმა კვლევებმა შეიძლება შეცვალონ ჩვენი აზრი მიღებულ შედეგებზე კარგად ჩატარებული რანდომიზირებული კვლევები, რომლებსაც აქვთ მაღალი ხარისხის ალფა- და ბეტა- შეცდომები B
დაბალი შემდგომი კვლევები მნიშვნელოვნად შეცვლიან ჩვენს აზრს მიღებულ შედეგებზე ობსერვაციული დაკვირვებები, ექსპერტთა აზრი C
ძალიან დაბალი ჩატარებული კვლევები არ არის სანდო შემთხვევა-კონტროლი D

 

ცხრილი 3

პრეპარატების შეყვანის ალგორითმი და დოზირება ანაფილაქსიის მკურნალობის დროს

თერაპიის პირველი ხაზი
ეპინეფრინი(ადრენალინი) 1:1000 ი/მ, განმეორებითი დოზა 5 წუთის შემდეგ ეფექტის არქონის შემთხვევაში ეპინეფრინი(ადრენალინი) ტიტრირებით 50 მკგ განზავებული 10მლ 0.9% NaCl-ში ინფუზიური დატვირთვა
500მკგ(0.5მლ) 50 მკგ ჰემოდინამიკის სტაბილიზაციამდე 500-1000მლ ნორმოტენზიის დროს 1000-2000მლ ჰიპოტენზიის დროს
თერაპიის მეორე ხაზი
კლორპირამინი(ი/ვ ან ი/მ)-უკუნაჩვენებია ორსულებში, გამოიყენება მხოლოდ მშობიარობის შემდეგ ან მშობიარობის შეწყვეტის დაგეგმვის შემთხვევაში ჰიდროკორტიზონი(ი/მ ან ი/ვ)
25-50მგ 200მგ

შენიშვნა: ეპინეფრინი(ადრენალინი) არის ანაფილაქსიის მკურნალობის ოქროს სტანდარტი(54), მიუხედავად ამისა, ადრენალინის ბოლუსური შეყვანა 10-20მკგ ამცირებს საშვილოსნოს სისხლისმიმოქცევას 30-40%-ით(55)

 

 

ცხრილი 4

სამეანო სტაციონარში ანაფილაქსიური შოკისთვის აუცილებელი ყუთის შიგთავსი

სამკურნალწამლო საშუალებები ხარჯვადი მასალები
-ადრენალინი (1 კოლოფი)
-ფიზიოლოგიური ხსნარი 0.9% 500.0 (5 პაკეტი)		 -პ.ვ.კ. 14,16,18,20G
-საინფუზიო სისტემა
-შპრიცები 5,10 და 20მლ
-ლეიკოპლასტირი
-ჟანგბადის ინსუფლაციის ნაკრები
-ამბუ-ს პარკი
-ორო და ნაზოფარინგეალური მილები

 

 

გამოყენებული ლიტერატურა:

1. Клинические рекомендации по профилактике и лечению анафилаксии Общероссийской Общественной Организации ,,Федерация анестезиологов и реаниматологов" http//far.org.ru./recommendation -2015г-22с
2. Белокриницкая Т. Е., Шаповалов К.Г. Анафилактический шок в акушерстве. Клинические рекомендации(протокол лечения)-Чита,2016.-9с.
3. Мусаева Т.С., Заболотских И.Б. Анафилаксия:от протокола лечения к протоколу профилактики//Вестник анестезиологии и реаниматологии.-2011г.-Т.8.-№1.- с48-55.
4. Hepner D. L., Castells M., Mouton-Faivre C., Dewachter P. Anaphylaxis in the Clinical
Setting of Obstetric Anesthesia: A Literature Reviewll Anesth Analg 2013; 117:
1357-13567.

5. Emergency treatment of anaphylactic reactions Guidelines for healthcare providers Working Group of the Resuscitation Council (UK) January 200811Annotated with links to NICE guidance July 2012 Review Date: 2016.

6. Peer L, Brezis ML, Shalit M. Evaluation of a prospectively administered written questionnaire to reduce the incidence of suspected latex anaphylaxis during elective cesarean deliveryllInt J Obstet Anesth 2014; 23:335.

7. Ogata J, Minami K. Synthetic oxytocin and latex allergylfBr J An~esth 2007; 98:845-846.

8. Stannard L, Bellis A. Maternal anaphylactic reaction to a general anaesthetic at emergency caesarean section for fetal bradycardiall BJOG 2001;108:539-540;

9. Schatz M, Dombrowski MP. Anaphylaxis in pregnant and breastfeeding women. Up to
Date [online]. Last updated 2015 Feb I O. Available from URL:
http://www.uptodate.comlcontents/anaphylaxis-in-pregnant-and-breastfeeding-
women?source=see link

10. Menendez-Ozcoidi L, Ortiz-Gomez JR, Olaguibel-Ribero JM, Salvador-Bravo MJ. Allergy to low dose sugammadexz/Anaesthesia 2011; 66: 217-219.

11. Godai K, Hasegawa-Moriyama M, Kuniyoshi T. Three cases of suspected sugammadex- induced hypersensitivity reactionsll Br J Anaesth 2012; 109:216-218.

12. Khan R, Anastasakis E, Kadir RA. Anaphylactic reaction to ceftriaxone in labour. An emerging complication//J Obstet GynaecoI2008;28:751-753.

13. Sengupta A, Kohli JK. Antibiotic prophylaxis in cesarean section causing anaphylaxis and intrauterine fetal deathll J Obstet Gynaecol Res 2008;34:252-254.

14. Lamont RF, Sobel J, Kusanovic JP. Current debate on the use of antibiotic prophylaxis for cesarean sectionll BJOG. 2011;118:193-201.

15. Karri K, Raghavan R, Shahid J. Severe anaphylaxis to volplex, colloid during cesarean section: a case report and review/I Obstet Gynecol Int 2009;2009:374;91.

16. Hepner D.L, Castells M., Mouton-Faivre C., Dewachter P. Anaphylaxis in the Clinical
Setting of Obstetric Anesthesia: A Literature Reviewll Anesth. Analg.,
2013;117: 1357-1367.

17. Woidacki K, Zenclussen AC, Siebenhaar F. Mast cell-mediated and associated disorders in pregnancy: a risky game with an uncertain outcome? IlFront Immuno!., 2014;5:231.

18. Vatsgar TT, Ingebrigtsen 0, Fjose LO, Wikstrem B, Nilsen IE, Wik L. Cardiac arrest and resuscitation with an automatic mechanical chest compression device (LUCAS) due to

anaphylaxis of a woman recerving caesarean section because of preeclampsia/I Resuscitation 2006;68:155-159.

19. Vanden Hoek TL, Morrison LJ, Shuster M, Donnino M, Sinz E, Lavonas EJ, Jeejeebhoy FM, Gabrielli A. Part 12: cardiac arrest in special situations: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Carell Circulation 201O;122:S8; 29-61.

20. Dijkman A, Huisman CM, Smit M, Schutte 1M, Zwart JJ, van Roosmalen JJ, Oepkes D.
Cardiac arrest in pregnancy: increasing use of perimortem caesarean section due to emergency skills training?11BJOG 2010;117:282-287.

21. Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatologyll Anesthesiology 2016; 124: .N'!!2:01-31.

22. Draisci G, Nucera E, Pollastrini E, Forte E, Zanfini B, Pinto R, Patriarca G, Schiavino D, Pietrini D. Anaphylactic reactions during cesarean sectionll Int J Obstet Anesth
2007; 16:63-67;

23. Shimo T, Nishiike S, Masuoka M, Seki S, Tsuchida H. Intraoperative anaphylactic shock induced by methylergometrine and oxytocinll Masui 2006;55:447-450.

24. Lin MC, Hsieh TK, Liu CA, et al. Anaphylactoid shock induced by oxytocin administration
- a case report/I Acta Anaesthesiol Taiwan 2007;45:233-236.

25. Pant D, Vohra VK, Pandey SS, Sood J. Pulseless electrical activity during caesarean delivery under spinal anaesthesia: a case report of severe anaphylactic reaction to Syntocinonll Int J Obstet Anesth 2009; 18:85-88.

26. Mulla ZD, Ebrahim MS, Gonzalez JL. Anaphylaxis in the obstetric patient: analysis of a statewide hospital discharge databasellAnn Allergy Asthma ImmunoI2010;104: 55-59.

27. Hawkins JL, Chang J, Palmer SK, Gibbs CP, Callaghan WM. Anesthesia-related maternal mortality in the United States: 1979-20021/ Obstet GynecoI2011;117:69-74.

28. Kroigaard M, Garvey LH, Gillberg L, Johansson SG, Mosbech H, Florvaag E, Harboe T, Eriksson LI, Dahlgren G, SeemanLodding H, Takala R, Wattwil M, Hirlekar G, Dahlen B, Guttormsen AB. Scandinavian Clinical Practice Guidelines on the diagnosis, management and follow-up of anaphylaxis during anaesthesia//Acta Anaesthesiol Scand
2007;51 :655-670.

29. Harper NJ, Dixon T, Dugue P, Edgar DM, Fay A, Gooi HC, Herriot R, Hopkins P, Hunter JM, Mirakian R, Pumphrey RS, Seneviratne SL, Walls AF, Williams P, Wildsmith JA, Wood P, Nasser AS, Powell RK, Mirakhur R, Soar I. Working Party of the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Suspected anaphylactic reactions associated with anaesthesia/I Anaesthesia 2009;64: 199-211.

30. Mhyre 1M, Tsen LC, Einav S, Kuklina EV, Leffert LR, Bateman BT. Cardiac arrest during hospitalization for delivery in the United States, 1998-201111 Anesthesiology. 2014;120:
810-818.

31. Zwart JJ, Richters 1M, Ory F, de Vries Jl, Bloemenkamp KW, van Roosmalen J. Severe maternal morbidity during pregnancy, delivery and puerperium in the Netherlands: a nationwide populationbased study of 371,000 pregnanciesll BJOG. 2008; 115:842-850.

32. Hui D, Morrison LJ, Windrim R, Lausman AY, Hawryluck L, Dorian P, Lapinsky SE, Halpern SH, Campbell DM, Hawkins P, Wax RS, Carvalho IC, Dainty KN, Maxwell C, Jeejeebhoy FM. The American Heart Association 2010 guidelines for the management of

cardiac arrest in pregnancy: consensus recommendations on implementation strategies//J Obstet Gynaecol Can. 2011;33:858-863.

33. Iqbal A, Morton C, Kong KL. Fibrinolysis during anaphylaxis, and its spontaneous resolution, as demonstrated by thromboelastography/ IBr J Anaesth 2010; 105: 168-171.

34. Parashchanka A, Wyffels PA, Van Limmen JG, Wouters PF. Anaphylactic shock and hyperfibrinolysis measured with thromboelastography// Acta Anaesthesiol Belg 2011 ;62:
207-211.

35. Vanden Hoek TL,.; Levy D M. Emergency Caesarean Section: best practice// Anaesthesia
2006;61: 786-791.

36. Kinsella S M. Lateral tilt for pregnant women: why 15 degrees? //Anaesthesia 2003; 58:
835-836.

37. Plante LA Mechanical ventilation in an obstetric population: characteristics and delivery rates/lAm J Obstet Gyneco12003; 189:1516.

38. Chaudhuri K, Gonzales J, Jesurun CA, Ambat MT, MandalChaudhuri S. Anaphylactic shock in pregnancy: a case study and review of the literature// Int J Obstet Anesth
2008;17:350-357.

39. Banks A Maternal resuscitation: plenty of room for improvement// Int J Obstet Anesth.
2009.17,289-291.

40. Elkayam U. Pregnancy and cardiovascular disease. In: Zipes D.P., Libby P., Bonow R.O., Braunwald E., editors. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier 2005. P.1965.

41. Mhyre lM., Tsen L.G., Einav S., Kuklina E.V., Leffert L.R., Bateman B.T. Cardiac arrest during hospitalization for delivery in the United States, 1998-2011// Anesthesiology.2014. v.120. P.810-818.

42. JeejeebhoyFM. Management of cardiac arrest in pregnancy. A systematic review// Resuscitation 2011,82: 801-809.

43. Suresh M. Cardiopulmonary resuscitation and the parturient// Best Pract and Research Clin
Obstet and Gynecol. 2010, 24: 383-400.

44. Lipman S., Cohen S., Einav S., Jeejeebhoy F., Mhyre J. M., Morrison L.l, Katz V., Tsen L.C., Daniels K., Halamek L.P., Suresh M.S., Arafeh J., Gauthier D., Carvalho l C. A, Druzin M., Carvalho B .. The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology Consensus Statement on the Management of Cardiac Arrest in Pregnancy// Anesth. Analg.
2014; 118: 1003-1016.

45. Jeejeebhoy F.M., Zelop C.M., Lipman S., Carvalho B., Joglar J., Mhyre J. M., Katz V. L., Lapinsky S.E., Einav S., Warnes C. A, Page R. L., Griffin R. E., Jain A, Dainty K. N, Arafeh 1., Windrim R., Koren G., Callaway C. W. On behalf of the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee, Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Peri operative and Resuscitation, Council on Cardiovascular Diseases in the Young, and Council on Clinical Cardiology. Cardiac Arrest in Pregnancy A Scientific Statement From the American Heart Association//Circulation. 2015;132: 1-21.

46. Whitty J E. Maternal cardiac arrest in pregnancy. Clin Obstet Gyneco12002; 45: 377-92.

47. Patil V., Jigajinni S., Wijayatilake D.S. Maternal critical care: 'one small step for woman, one giant leap for womankind'// Curr Opin Anesthesiol2015, 28:290-299.

48. Katz V, Balderston K, De Freest M. Perimortem cesarean delivery: Were our assumptions correct? //Am J Obstet Gynecol2005; 192:1916-1920.

49. Cohen S E, Andes L C, Carvalho B. Assessment of knowledge regarding cardiopulmonary resuscitation of pregnant women/lInt J Obstet Anesth 2008; 17: 20-5.

50. Stringer M., Brooks P. M., King K., Biesecker B. New guidelines for maternal and neonatal resuscitation// J. O. G. N. N. 2007;36 (6):624-635.

51. Farah R, Stiner E, Zohar Z, Zveibil F, Eisenman A. Cardiopulmonary resuscitation surprise drills for assessing, improving and maintaining cardiopulmonary resuscitation skills of hospital personel// Eur J Emerg Med 2007; 14: 332-336.

52. Arendt K.W. Hughes Lecture. What's new in maternal morbidity and mortality?// IJOA.2016. V.26. 59-70.

53. Rachke R.A. Advanced cardiac life support of the pregnancy patient. In: Foley M.R., Strong T.H., Garite TJ., eds. Obstetric Intensive Care Manual.
3rd ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2011:199-212.

54. Adriaensens I, Vercauteren M, Soetens F, Janssen L, Leysen J, Ebo D. Allergic reactions during labour analgesia and caesarean section anesthesia// Int J Obstet Anesth 2013;
22:231-242.

55. Kroigaard M, Garvey LH, Gillberg L. Scandinavian Clinical Practice Guidelines on the diagnosis, management and follow-up of anaphylaxis during anaesthesia! /Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 655-670.