Google
       

ადგილობრივი ანესთეტიკების სისტემური ტოქსიურობის სამკურნალო ჩეკლისტი

The American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine

Checklist for Treatment of Local Anesthetic Systemic Toxicity (LAST)
Joseph M. Neal, MD, Crystal M. Woodward, MD, and T. Kyle Harrison, MD. 2017 Version

LAST-ის ფარმაკოლოგიური მკურნალობა განსხვავდება სხვა მიზიზეზებით გამოწვეული გულის გაჩერების მკურნალობის სცენარისგან.
  • შეამცირე ადრენალინის ბოლუსური დოზები ≤ 1 მკგ/კგ
  • არ იხმარო ვაზოპრესინი, კალციუმის ანტაგონისტები, β ბლოკატორები და სხვა ადგილობრივი ანესთეტიკები
  • შეწყვიტე ადგილობრივი ანესთეტიკის შეყვანა
  • ითხოვე დახმარება
    • განიხილე ლიპიდური ემულსიით მკურნალობის დაწყება LAST-ის სერიოზული სიმპტომების გამოჩენისთანავე
    • მოითხოვე LAST-ის საწინააღმდეგო ჩანთის მოტანა (თუ მოიპოვება)
    • ჩააყენე საქმის კურსში უახლოესი კარდიოპულმონარული ბაიფასის გუნდი, გ.ფ. რეანიმაცია შეიძლება გახანგრძლივდეს.
  • სასუნთქი გზები
    • მიეცი 100% ჟანგბადი / მოერიდე ჰიპერვენტილაციას / საჭიროების შემთხვევაში სასუნთქი გზების პროტეზირება და რესპირატორული მხარდაჭერა
  • გულყრების მართვა
    • უპირატესობა ენიჭება ბენზოდიაზეპინებს
    • არ იხმარო პროპოფოლის დიდი დოზა, განსაკუთრებით ჰემოდინამიკურად არასტაბილურ პაციენტებში
  • უმკურნალე ჰიპოტენზიას და ბრადიკარდიას, თუ პულსი არ არის, დაიწყე გ.ფ. რეანიმაცია

ლიპიდური ემულსიები 20%

(ზუსტი დოზა და გადასხმის სიჩქარე არ არის გადამწყვეტი)
პაციენტის წონა > 70 კგ
პაციენტის წონა < 70 კგ
ლიპიდური ემულსია 20% ბოლუსით 100 მლ 2-3 წთ-ის მანძილზე
  • შემდეგ ინფუზია: 200-250 მლ 15-20 წთ-ის მანძილზე
ლიპიდური ემულსია 20% ბოლუსით 1,5 მლ/კგ 2-3 წთ-ის მანძილზე
  • შემდეგ ინფუზია: ≈0,25 მლ/კგ/წთ (სხეულის იდეალური წონის მიხედვით - IBW)
თუ პაციენტი რჩება არასტაბილური:
  • გაიმეორე ბოლუსი ერთხელ, ან ორჯერ იმავე დოზით და გააორმაგე ინფუზიის სიჩქარე (გახსოვდეს დოზის ლიმიტია 12 მლ/კგ)
  • ლიპიდური ემულსიის მთლიანი მოცულობა გახანგრძლივებული გ.ფ. რეანიმაციის დროს (>30 წთ) შეიძლება მიუახლოვდეს 1 ლიტრს.
  • გააგრძელე მონიტორინგი
    • სულ მცირე 4-6 სთ კარდიოტოქსიური სიმპტომების გამოჩენიდან
    • ან სულ მცირე 2 სთ ნეიროტოქსიური სიმპტომების გამოჩენიდან
  • არ გადააჭარბო ლიპიდური ემულსიის მაქსიმალურ დოზას - 12 მლ/კგ. (განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია მცირე წონის მოზრდილებში და ბავშვებში)
    • LAST-ის მკურნალობის დროს ჩვეულებრივ საჭიროა გაცილებით ნაკლები დოზის ლიპიდური ემულსიები
რისკის შემცირება (იყავი ფრთხილი)
  • გამოიყენე ადგილობრივი ანესთეტიკის მინიმალური დოზა სასურველი სიღრმის და ხანგრძლივობის ბლოკის მისაღწევად.
  • სისხლში ადგილობრივი ანესთეტიკის დონე დამოკიდებულია შეყვანის ადგილზე და დოზაზე. სანამ გამოვიყენებთ ადგილობრივ ანესთეტიკს, მნიშვნელოვანია მოვახდინოთ იმ პაციენტების იდენტიფიცირება, რომლებიც არიან LAST-ის რისკის ქვეშ. მაგ: ჩვილები <6 თვე, მცირე წონის პაციენტი, ხანდაზმულობა და უძლურობა, გულის უკმარისობა, გულის იშემიური დაავადება, გულის გამტარებლობის და რითმის დაღრვევა, მეტაბოლური (მაგ: მიტოქონდრიალური) დაავადება, ღვიძლის დაავადება, დაბალი საერთო ცილა, აციდოზი, და მედიკამენტები, რომლებიც ბლოკავენ ნატრიუმის არხებს. პაციენტები, რომლებსაც აღენიშნებათ ძალიან დაბალი განდევნის ფრაქცია, არიან LAST-ის გაზრდილი რისკის ქვეშ და განსაკუთრებით მიდრეკილი არიან, მრავლობითი ინექციების დროს, სისხლში ადგილობრივი ანესთეტიკის დონის მომატებისკენ.
  • განიხილე ფარმაკოლოგიური მარკერის, ან / და ტესტ დოზის გამოყენება. მაგალითად: ადრენალინი 2,5-5 მკგ/მლ (საერთო დოზა 10-15 მკგ) იცოდე როგორია ტესტ დოზის მოსალოდნელი პასუხი, დაწყების დრო, ხანგრძლივობა და შეზღუდვა ინტრავასკულარული ინექციის იდენტიფიცირებისათვის.
  • ყოველი ინექციის წინ გააკეთე ასპირაციული სინჯი, რომ დავრწმუნდეთ, რომ კათეტერში , ან შპრიცში სისხლი არ არის.
  • ანესთეტიკი შეიყვანეთ ფრაქციულად, დააკვირდით სიმპტომებს და გამოავლინეთ ტოქსიურობის ნიშნები ინექციებს შორის.
  • განიხილე პრეპროცედურულად და პრექირურგიულად ადგილობრივი ანესთეტიკის დოზები.
გამოვლენა (იყავი ყურადღებიანი)
  • მოახდინე პაციენტის მონიტორული დაკვირვება ინექციის დროს და მის შიმდეგ. ტოქსიურობის სიმპტომები შეიძლება გამოვლინდეს 30 წთ-ის და მეტი ხნის შემდეგ.
  • გამოიყენე სტანდარტული (სერტიფიცირებული) მონიტორები.
  • ხშირად მოახდინე პაციენტთან კომუნიკაცია, რომ გამოკითხო ტოქსიურობის სიმპტომების შესახებ.
  • იეჭვე LAST-ის არსებობა ყველა პაციენტთან, რომლებსაც აღენიშნებათ შეცვლილი ცნობიერება, ნევროლოგიური სიმპტომები, გულ-სისხლძარღვთა სისტემის არასტაბილურობის ნიშნები. (მაგალითად: HR, BP და ECG ცვლილებები) იეჭვე LAST-ის არსებობა მაშინაც კი, როცა ადგილობრივი ანესთეტიკის დოზა არის:
    1. მცირე (მგრძნობიარე პაციენტი)
    2. ატიპიურადაა ნახმარი (კანქვეშ, ადგილობრივად, ლორწოვანზე)
    3. გამოყენებულია ქირურგის მიერ
    4. ტურნიკეტის ბოლო მოხსნის შემდგომ
  • ც.ნ.ს-ის ნიშნები (შეიძლება იყოს ძნელად შესამჩნევი, ატიპიური, ან არ იყოს)
    • აგზნება (აჟიტირება, აბნევა, ყვირილი, კუნთების თრთოლა, კრუნჩხვა)
    • დეპრესია (ძილიანობა, სტუპირი, კომა, ან აპნოე)
    • არასპეციფიური (პირში მეტალის გემო, ტუჩების დაბუჟება, დიპლოპია, ყურებში ხმაური, თავბრუს ხვევა.
  • გულ-სისხლძარღვთა სისტემის ნიშნები (ხშირად მძიმე LAST-ის ერთადერთი გამოვლინებაა)
    • თავიდან შეიძლება იყოს ჰიპერდინამიური (ჰიპერტენზია, ტაქიკარდია, პარკუჭოვანი არითმია.) შემდეგ
    • პროგრესული ჰიპოტენზია.
    • გამტარებლობის დარღვევა, ბრადიკარდია, ან ასისტოლია.
    • პარკუჭოვანი არითმია (პარკუჭოვანი ტაქიკარდია, torsades de pointes, პარკუჭთა ფიბრილაცია, ან ასისტოლია)
  • სედაციას შეუძლია შეზღუდოს პაციენტის უნარი ამოიცნოს და შეგვატყობინოს LAST-თან ასოცირებული სიმპტომების არსებობა.
მკურნალობა:
LAST-ის საწინააღმდეგო ჩანთის კომპონენტები:
  1. ლიპიდური ემულსია 20% (1ლ საერთო რაოდენობით)
  2. რამოდენიმე დიდი შპრიცი და საინექციო ნემსი.
  3. სტანდარტული გადასხმის სისტემა.
  4. LAST-ის ჩეკლისტი
  • LAST-ის სერიოზული ნიშნების გამოვლინებისთანავე, გამოიყენე ლიპიდური ემულსიები.
  • ლიპიდური ემულსიები შეიძლება გამოყენებული იქნას ყველა სახის ადგილობრივი ანესთეტიკით გამოწვეული LAST-ის შემთხვევაში.
  • ადრენალინის სტანდარტული დოზით ხმარებას (1მგ) შეუძლია გააუარესოს პაციენტის მდგომარეობა რეანიმაციული ღონისძიებებისას და შეამციროს ლიპიდური ემულსიების ეფექტურობა. გამოიყენე უფრო მცირე დოზები, ვიდრე ტიპიურად იყენებენ ACLS-ის დროს, მაგალითად: ≤ 1 მკგ/კგ ბოლუსი ჰიპოტენზიის სამკურნალოდ.
  • როდესაც აღინიშნება ჰიპოტენზია მოერიდე პროპოფოლის ხმარებას.
  • LAST-ის ნებისმიერი სიმპტომის გამოვლენისას რეკომენდირებული 2-6 სთ მონიტორული დაკვირვება, რადგან ადგილობრივი ანესთეტიკებით გამოწვეული კარდიო-ვასკულარული დეპრესია შეიძლება გაღრმავდეს.
  • თუ LAST-ის სიმპტომები ხანმოკლეა და არ აღინიშნება გულ-სისხლძარღვთა სისტემის არასტაბილურობა, შესაძლებელია ქირურგიული ოპერაციის გაგრძელება ≈30 წთ-იანი დაკვირვების შემდეგ.