Google
Add To Favorites
       

ორსულობასთან დაკავშირებული გულის გაჩერება

პრობლემის მიმოხილვა

Confidential Enquiries into Maternal and Child Health (CEMACH)-is მონაცემებით დედათა სიკვდილიანობის სიხშირე შეადგენს 13,95შემთხვევას 100 000 მშობიარობაზე. მათ შორის 8 შემთხვევაში აღინიშნა გულის გაჩერება ანუ 1: 20 000–ზე სიხშირით. გულის გაჩერების სიხშირე ორსულებში წინა მონაცემებთან შედარებით (1: 30 000–ზე ) გაიზარდა, მიუხედავად იმისა, რომ ორსულთა ასაკი შემცირდა.
გულის გაჩეების შემთხვევაში პაციენტის გადარჩენის ალბათობა მცირეა, ზოგი მონაცემებით შეადგენს 6,9%
ორსულის რესუსიტაციის დროს ექიმებს საქმე აქვთ ორ პაციენტთან: დედასთან და ნაყოფთან. ნაყოფის გადარჩენის საუკეთესო პირობაა დედის გადარჩენა. ორსულს, რომელიც იმყოფება კრიტიკულ მდგომარეობაში უნდა ჩაუტარდეს შესაბამისი რეანიმაციული ღონისძიებები რომლის დროსაც ასევე უნდა იქნას გათვალისწინებული ორსულობით გამოწვეული ფიზიოლოგიური ცვლილებები.

მნიშვნელოვანი ღონიშძიებები, რომ თავიდან ავირიდოთ გულის გაჩერება

კრიტიკულ მდგომარეობაში მყოფ ყველა ორსულს უნდა ჩაუტარდეს შემდეგი სტანდარტული ღონისძიებები, (Class I, LOE C):
  • დააწვინეთ პაციენტი მარცხენა ლატერალურ პოზიციაში, რომ თავიდან ავიცილოთ ქვედა ღრუ ვენის კომპრესია. კრიტიკულ მდგომარეობაში მყოფ ორსულებში საშვილოსნოს მიერ ქვედა ღრუ ვენის კომპრესიამ შეიძლელა გამოიწვიოს მძიმე ჰიპოტენზია და გულის გაჩერება.
  • მიეცით 100% ჟანგბადი
  • მოახდინე ვენის კათეტერიზაცია ზედა ღრუ ვენის აუზში
  • ჰიპოტენზიის შეფასება; ორსულის ჰიპოტენზია რომელიც საჭიროებს მკურნალობას განისაზღვრება, როგორც სიტოლური წნევა 100 მმ Hg ან საწყისი წნევის 80%. ორსულის ჰიპოტენზიას შეუძლია გამოიწვიოს პლაცენტის პერფუზიის შემცირება. კრიტიკულ მდგომარეობაში მყოფ ორსულებში გულის პრედატვირთვის გაზრდის მიზნით შესაძლებელია გამოყენებული იქნეს როგორც კრისტალოიდური, ასევე კოლოიდური ხსნარები.
  • შეაფასე კრიტიკული მდგომარეობის გამომწვევი შექცევადი მიზეზის არსებობა და უმკურნალე მას რაც შეიძლება ადრეულ ეტაპზე.
გულის გაჩერების მქონე ორსული პაციენტის რეანიმაცია
არ არსებობს არანაირი რანდომიზირებული კონტროლირებადი კვლევა, რომელიც შეაფასებდა სპეციალიზირებული სამეანო რესუსიტაციის უპირატესობას სტანდარტულ რეანიმაციულ ღონისძიებებთან შედარებით ორსულ პაციენტებში გულის გაჩერების დროს. მაგრამ არის ლიტერატურაში პუბლიკაციები, რომლების ასახავენ ორსულობით გამოწვეულ მნიშვნელობან ფიზიოლოგიურ ცვლილებებს. ეს კი გავლენას ახდენს ორსული პაცინტის რეანიმაციისას სამკურნალო რეკომენდაციებზე და გაიდლაინებზე.

BLS–ის მოდიფიკაცია

პაციენტის პოზიცია

პაციენტის პოზიცია წარმოადგენს რეანიმაციული ღონისძიებების მეტად მნიშვნელოვან სტრატეგიას, რომელზეც დამოკიდებულია გულ–ფილტვის რეანიმაციისხარისხი, გულის კომპრესიის ეფექტურობა და გულის დარტყმითი მოცულობის სიდიდე.

გულის გაჩერება ორსულ პაციენტთან


პირველი რეანიმატორი
• გაააქტიურე რეანიმაცის ბრიგადა
• დააფიქსირე გულის გაჩერების დრო
• დააწვინე პაციენტი ზურგზე
• დაიწყე გულის არაპიდაპირი მასაჟი BLS ალგორითმის მიხევით, კომპრესიის დროს ხელები უნდა იყოს უფრო ზევით, ვიდრე არაორსულის რეანიმაციისას
↓    ↓

დანარჩენი რეანომატორები
ორსულის რეანიმაციული დახმარება

უმკურალე SLS და ACLS ალგორითმების მიხედვით
• არ დააგვიანო დეფიბრილაცია
• გამოიყენე მედიკამენტების დოზები ACLS ალგორითმების მიხედვით
• მოახდინე ფ.ხ.ვ. 100%-იანი ჟანგბადით
• აკონტროლე გ.ფ.რ. ეფექტურობა და კაპნოგრაფიის მრუდი
• თუ საჭიროა ჩაატარე პოსტრეანიმაციული ღონისძიებები

მოდიფიკაციები ორსულობის დროს
• მოახდინე ვენის კათეტერიზაცია დიაფრაგმის ზემოთ
• შეაფასე პაციენტი ჰიპოვოლემიის გამოვლენის მიზნით და მოხადინე სითხეების გადასხმა როცა საჭიროა
• მოემზადე რთული ინტუბაციისათვის . ინტუბაცია უნდა განახორციელოს მხოლოდ გამოცდილმა სპეციალისტმა.
• პაციენტებთან , რომლებსაც გულის გაჩერებამდე უტარდებოდათ მაგნიუმის სულფატის გადასხმა, უნდა გაუკეთდეთ 10 მლ კალციუმის ქლორიდი, ან 30 მლ კალციუმის გლუკონატი
• აწარმოე ორსულის რეანიმაციული ღონისძიებები (CPR, პოზიცია, დეფიბრილაცია, მედიკამენტების და ხსნარების შეყვანა) საკეისრო კვეთის მსვლელობაში და მის შემდგომ
სამეანო დახმარება პაციენტებთან რომლებსაც აღინიშნებათ აშკარად გადიდებული საშვილოსნო *

• მოახდინე საშვილოსნოს მანუალური გადაწევა მარცხნივ, რომ შევამციროთ აორტოკავალური კომპრესიის ალბათობა
• მოაცილე ნაყოფის მონიტორის დეტექტორები, როგორც შინაგანი, ისე გარეგანი

სამეანო და ნეონატოლოგიური სამსახურები უნდა მოემზადონ გადაუდებელი საკეისრო კვეთის ჩასატარებლად
• თუ რეანიმაციულმა ღონისძიებებმა 4 წუთის განმავლობაში შედეგი არ გამოიღო, უნდა ჩატარდეს გადაუდებელი საკეისრო კვეთა
• ჩვენი მიზანია რეანიმაციული ღონისძიებების დაწყებიდან 5 წუთში მოხდეს ნაყოფის ამოყვანა

* აშკარად გადიდებული საშვილოსნო არის საშვილოსნო რომელსც შეუძლია გამოიწვიოს აორტოკავალური კომპრსიის განვითარება

 

მოძენე და უმკურნალე შესაძლო გამომწვევ ფაქტორებს
• სისხლდენა/DIC სინდრომი
• ემბოლია: კორონარული/პულმონარული/სანაყოფე წყლებით
• ანესთეზიის გართულებები
• საშვილოსნოს ატონია
• გულის დაავადებები ( ინფარქტი/იშემია/აორტის დისსექცია/კარდიომიოპათია)
• ჰიპერტენზია/პრეეკლამფსია/ეკლამფსია
• სხვა: (დიფერენცირებული დიაგნოზი სტანდარტული ACLS ალგორითის მიხედვით
• პლაცენტის აცლა/წინამდებარეობა
• სეფსისი

ორსულ საშვილოსნოს შეუძლია გამოიწვიოს ქვედა ღრუ ვენის კომპრესია, რაც ხელს უშლის ვენურ უკუდინებას, რის გამოც მცირდება გულის დარტყმითი მოცულობა და წუთმოცულობა. არის მონაცემები, რომ მშობიარეებში, რომლებსაც განუვითარდათ გულის გაჩერება არაკარდიოგენული მიზეზით, მარცხენა ლატერალურ პოზიციაში მოთავსება აუმჯობესებს ჰემოდინამიკურ პარამეტრებს, არტერიულ წნევას, დარტყმითი მოცულობას და წუთმოცულობას. ასევე უმჯობესდება ნაყოფის ოქსიგენაციის პარამეტრები, არასტრესული ტესტი და ნაყოფის გულისცემა. მიუხედავად იმისა, რომ მანიკენზე ჩარარებული კვლევით გულის არაპირდაპირი მასაჟი მარცხენა ლატერალურ პოზიციაში შესაძლებელია, დადგენილია, რომ კომპრესიების ძალა ნაკლებია, ვიდრე ზურგზე მწოლიარე პოზიციაში. 2 კვლევის მონაცემებით ორსულის მოთავსებით 10°-დან 20°-მდე ლატერალურ პოზიციაში ჰემოდინამიკური პარამეტრების გაუმჯობესება არ მოხდა. 1 კვლევის მიხედვით პაციენტის 15°-მდე გადაბრუნებით აღინიშნებოდა უფრო აორტის კომპრესია მთლიანად გვერდზე მწოლიარე პოზიციასთან შედარებით. და ბოლოს აორტის კომპრესია დაფიქსირებულია პაციენტის 30°-მდე გადაბრუნების დროსაც, თუმცა ამ პაციენტების უმეტესუბა იყო მშობიარობის I სტადიაში. თუ გულის გაჩერების დროს ორსულის ჰემოდინამიკური პარამეტრების გაუმჯობესების მიზნით ვიყენებთ მარცხენა ლატერალურ პოზიციას, პაციენტი უნდა გადავაბრუნოთ რაც შეიძლება მეტად. მაგრამ პაციენტის 30°-მდე გადაბრუნებისას იგი შეიძლება ქვემოთ ჩაცურდეს და გადმოვარდეს, ამიტომ ამ ხარისხით პაციენტის გადაბრუნება არაა მოსახერხებელი რეანიმაციული ღონისძიებების ჩასატარებლად. ასევე მნიშვნელოვანია, რომ დახრის კუთხის რეალური გაკონტროლება ამ დროს ძალიან ძნელია. არსებობს 1 კვლევა, რომელიც გვიჩვენებს, რომ დახრის კუთხე ხშირად მეტად ფასდება, ვიდრე არის სინამდვილეში. ამ დროს შესაძლოა გამოვიყენოთ ფიქსირებული დახრილობის, მყარი ზედაპირის მქონე საკაცე. არსებობს 2 კვლევა რომელმაც აჩვენა, რომ ორსულებში (რომლებსაც არ აღენიშნებათ გულის გაჩერება) საშვილოსნოს მანუალურად მარცხნივ გადაწევა ზუგზე წოლის პოზიციაში ისევე და შესაძლოა უფრო ეფექტურია, როგორც მარცხენა ლატერალური პოზიცია აორტოკავალური კომპრესიის დროს. აქედან გამომდინარე აორტოკავალური კომპრესიის შესამცირებლად და გ.ფ.რ-ის ეფექტურობის გასაუმჯობესებლად თავდაპირველად მართებულია ზურგზე წოლის პოზიციაში საშვილოსნოს მანუალურად მარცხნივ გადაწევა. (Class IIa, LOE C). ეს შეიძლება განხორციელდეს როგორც პაციენტის მარცხენა მხრიდან 2 ხელის ტექნიკით, ასევე მარჯვენა მხრიდან 1 ხელის ტექნიკით იმისდა მიხედვით, თუ რომელ მხარეს იმყოფება პირი, რომელიც ამ მანიპულაციას ახორციელებს.

თუ ეს მეთოდი არაეფექტურია და ფიქსირებული დახრილობის, მყარი ზედაპირის მქონე საკაცე ხელმისაწვდომია, რენიმატორებმა შეიძლება პაციენტი მოათავსონ მარცხენა ლატერალურ პოზიციაში დახრილობის კუთხით 27°-30°. (Class IIb, LOE C)
თუ გულმკერდის კომპრესიები რჩება არაეფექტური საშვილოსნოს მარცხნივ გადაწევის, ან პაციენტის მარცხენა ლატერალურ პოზიციაში მოავსების შემდეგ, უნდა ჩატარდეს გადაუდებლად საკეისრო კვეთა.

სასუნთქი გზები

ორსულობის დროს სასუნთქი გზების დაცვა არაორსულებთან შედარებით დიდ სირთულეს წარმოადგენს და პაციენტის მოთავსება ლატერალურ პოზიციაში ამ სირთულეს კიდევ უფრო აღრმავებს. გარდა ამისა სასუნთქი გზების ანატომიური ცვლილებები იწვევს რეგურგიტაციის რისკის ზრდას და სწრაფი დესატურაციის საშიშროებას. ამის გამო მოწოდებულია ინტუბაციამდე სასუნთქი ნიღბით ვენტილაცია და ვაკუუმსაქაჩის ხმარება. (იხილეთ ACLS–ის მოდიფიკაცია)

სუნთქვა

ორსულ პაციენტებში ჰიპოქსია ვითარდება უფრო სწრაფად, რადგან შემცირებულია ფილტვის ფუნქციური ნარჩენი მოცულობა და გაზრდილია ჟანგბადზე მოთხოვნა. ერთი კვლევის მიხედვით ჯანმრთელ ორსულებში ინტრაპულმონარული შუნტის ხარისხი გაზრდილია 12.8% დან 15.3% მდე, არაორსულებთან შედარებით 2% დან 5% მდე, რაც კიდევ უფრო ზრდის ჰიპოქსიის სწრაფი განვითარების რისკს. მართვითი სუნთქვის დროს ორსულ პაციენტს უნდა მიეცეს ნაკლები სასუნთქი მოცულობა (TV) არაორსულთან შედარებით, რადგან ორსულებში ადგილი აქვს დიაფრაგმის მაღლა დგომას. უნდა იყოს უზრუნველყოფილი აპარატურა ჟანგბადის მისაწოდებლად, ფილტვების ვენტილაციის განსახორციელებლად და სისხლში ჟანგბადის სატურაციის მონიტრირებისათვის.

ცირკულაცია

გულის არაპირდაპირი მასაჟის დროს გულმკერდზე კომპრესიები უნდა მოხდეს ცოტა ზემოთ, ვიდრე ჩვეულებრივ

დეფიბრილაცია

დეფიბრილაციის გამოყენების შედეგები ორსულებში შესწავლილი არ არის, მაგრამ უნდა ჩატარდეს საჭიროების შემთხვევაში.

ACLS–ის მოდიფიკაცია

გულის გაჩერების დროს ორსულ პაციენტთან შესაბამისი დახმარება უნდა დაწყებული იქნას დაუყოვნებლივ.

სასუნთქი გზები

ორსულობით გამოწვეული ფიზიოლოგიური ცვლილებები იწვევს სასუნთქი გზების ლორწოვანის შეშუპებას, ჰიპერსეკრეციას, ჰიპერემიას და ადვილად ტრავმირებას. გარდა ამისა ერთი კვლევის მონაცემებით მესამე ტრიმესტრის ორსულებში სასუნთქი ზედა გზები უფრო ვიწროა არაორსულებთან და ნამშობიარევ ქალებთან შედარებით. ამის გამო ორსულებში სასუნთქი გზების გამავლობის უზრუნველყოფა უფრო ძნელია, ვიდრე არაორსულებში. ლიტერატურაში არის მნიშვნელოვანი მონაცემები, რომ ორსულებში სასუნთქი გზების გამავლობის წარუმატებელი უზრუნველყოფა დედათა სიკვდილიანობისა და ავადობის ერთ–ერთ მთავარ მიზეზს წარმოადგენს. ყველა, რომელიც ჩართულია ორსულის რეანიმაციის საქმეში კარგად უნდა იცნობდეს ორსულობასთან დაკავშირებულ სასუნთქი გზების გამავლობის უზრუნველყოფის მოსალოდნელ გართულებებს. ინტუბაცია, ან ლარინგეალური ნიღბის ჩადგმა თუ შესაძლებელია უნდა აწარმოოს მხოლოდ გამოცდილმა პროფესიონალმა. Cheun–ის მონაცემებით აპნოეს შემთხვევაში ორსულებში დესატურაცია გაცილებით სწრაფად მიმდინატეობს, ვოდრე არაორსულებში. ამის გამო ორსულებში ინტუბაციის ჩატარებამდე სასუნთქი ნიღბით ვენტილაციას 100% ჟანგბადით განსაკუთრებული მნიშვნელობა ენიჭება. (Class IIa, LOE B).

ცირკულაცია

კლინიკური ფარმაკოკინეტიკური კვლევებით დადგენილია, რომ ორსულებში იმატებს გლომერულური ფილტრაცია და მოცირკულირე პლაზმის მოცულობა. არ არის მტკიცებელებები რომ ორსულის რეანიმაციის დროს საჭიროა მედიკამეტების, ან მათი დოზების ცვლილებები. ამის გამო ოსულებში იყენებენ იმავე მედიკამენტებს და იმავე დიზებით, როგორც არაორსუთა შემთხვევაში.

დეფიბრილაცია

დეფიბრილაციის დოზა უნდა შეირჩეს მოზრდილთა ACLS ალგორითმის მიხედვით. (Class I, LOE C) თუმცა არ არის არანაირი კვლევა რომელიც შეისწავლიდა დეფიბრილაციის შედეგად დედის, ან ნაყოფის უარყოფით შედეგს, ლიტერატურაში არის მოყვანილი რამოდენიმე შემთხვევა, რომელიც გვიჩვენებს ნაყოფის პოტენციურ საშიშროებაზე როდესაც დენი მოქმედებს (ელექტრო ტრავმა, მეხი) მოქმედებს უშუალოდ დედაზე. როდესაც ორსული იღებს ელექტროტრავმას, მისი კლინიკური გამოვლინება შეიძლება იყოს სხვადასხვა, იოლი სიმპტომებით ნაყოფის დაშავების გარეშე, ნაყოფის სიკვდილამდე, როგორც მაშინვე, ასევე ელექტროტრავმიდან რამოდენიმე დღეში. ნაყოფის მხრივ რისკ ფაქტორებს განსაზღვრავს დენის ძალა, მოქმედების ხანგრძლივობა და მიმართულება. ყველაზე დიდ რისკ ფაქტორს წარმოადგენს დენის საშვილოსნოში გავლა, რადგან სანაყოფე ყწლები, ისევე როგორც ორგანიზმის სხვა სითხეები, არის დენის კარგი გამტარი და ამას შეიძლება მოყვეს ნაყოფის სიკვდილი და დამწვრობა.
თუმცა არის გარკვეული რისკი ნაყოფის არითმიის განვითარების, კარდიოვერსია და დეფიბრილაცია მაინც მიიჩნევა უსაფრთხოდ ნაყოფისთვის ორსულობის ყველა სტადიაში. ზოგი ექსპერტის მოსაზრებით დეფიბრილაციის დროს, თუ პაციენტი მიერთებულია ნაყოფის მონიტორზე, შეიძლება შეიკრას ელექტრული წრედი, რამაც გამოიწვიოს ნაყოფის დაზიანება, თუმცა ამ მოსაზრების დამამტკიცებელი მტკიცებულებები არ მოიპოვება. მიუხედავად ამისა, გონივრულია გავითვალისწინოთ ეს მოსაზრება და თუ პაციენტს ესაჭირება დეფიბრილაცია, მას უნდა მოცილდეს ნაყოფის მონიტორის როგორც შინაგანი, ისევე გარეგანი ელექტროდები.

გულის გაჩერების გამომწვევი შექცევადი მიზეზების მკურნალობა

გულის გაჩერების გამომწვევი შექცევადი მიზეზები, რომელიც აღინიშნება არაორსულ პაციენტებში, ასევე შეიძლება აღინიშნოს ორსულობის დროს. პერსონალი უნდა იცნობდეს ორსულობა–სპეციფიურ დაავადებებს და პროცედურების გართულებებს და ორსულების რეანიმაციის დროს უნდა მოხდეს ამ შექცევადი მიზზეზების იდენტიფიცირება და კორექცია

გულის დაავადებები

Confidential Enquiries intoMaternal and Child Health –ის 2003–2005წ მონაცემებით გულის დაავადებები დედათა სიკვდილიანობის უმთავრეს მიზეზს წარმოადგენდა. დედათა სივდილიანობა გულის დაავადებების გამო აღინიშნება 2,27 შემთხვევაში 100 000 მშობიარეზე, შედარებისთვის სიკვდილიანობა თრომბოზის და თრომბოემბოლიის დროს შეადგენდა 1,94 შემთხვევას 100 000 მშობიარობაზე. ორსულობის დროს კარდიალური სიკვდილის სიხშირე გაზრდილია 1991 წ შემდეგ. ორსულობის დროს კარდიალური სიკვდილის ყველაზე ხშირი მიზეზია მიოკარდიუმის ინფარქტი, რასაც მოსდევს აორტის დისსექცია. კალიფორნიაში ჩატარებული კვლევით გამოვლინდა, რომ ორსულებში მიოკარდიუმის ინფარქტით ავადობა 1990 წ–დან ყველგან მოიმატა. გარდა ამისა ა.შ.შ–ს ნაციონალური მაშტაბის კვლევით დადგინდა, რომ ორსულებში მიოკარდიუმის ინფარქტის განვითარების ალბათობა 3–4 ჯერ მაღალია, ვიდრე რეპროდუქტიული ასაკის არაორსულებში. ქალები ორსულობას გეგმავენ უფრო გვიანი ასაკისთვის, როდესაც გულის ათეროსკლეროზული დაავადების ალბათობა უფრო მაღალია. იმის გამო, რომ ფიბრინოლიზური საშუალებების ხმარება შედარებით უკუჩვენებას წარმოადგენს ორსულ პაციენტებში, მიოკარდიუმის მწ. ინფარქტის დროს ST–სეგმენტის ელევაციით, პერკუტანეული კორონარული ინტერვენცია (PCI) არის მკურნალობის არჩევის მეთოდი.
იმ ახალშობილების რიცხვი, რომლებიც დაიბადდნენ გულის თანდაყოლილი პათოლოგიებით და მიაღწიეს ზრდასრულ ასაკს ბოლო 3 ათწლეულის მანძილზე გაიზარდა. ეს ნიშნავს, რომ გულის თანდაყოლილი პათოლოგიებით დაბადებული ახალშობილების 85% აღწევს ზრდასრულ ასაკს. აქედან გამომდინარე უფრო მეტი ქალი გულის თანდაყოლილი პათოლოგიებით აპირებს, რომ გახდეს დედა, რაც შემდგომში ტრანსფორმირდება მაღალ კარდიალურ რისკში ორსულობის დროს. ფაქტია, რომ გულის თანდაყოლილი პათოლოგიები და პულმონარული ჰიპერტენზია არის ორსულთა კარდიალური სიკვდილის მესამე მიზეზი.

მაგნიუმის სულფატის ტოქსიურობა

პაციენტებს, რომლებსაც აღენიშნებათ მაგნიუმის სულფატის ტოქსიური ეფექტი შეიძლება გამოუვლინდეთ სხვადასხვა კარდიოლოგიური ეფექტი დაწყებული ე.კ.გ. ცვლილებებიდან, (PR, QRS and QT ინტერვალების გახანგრძლივება, როცა მაგნიუმის შემცველობა სისხლში შეადგენს 2.5–5 mmol/L) დამთავრებული სრული AV ბლოკადით, ბრადიკარდიით, ჰიპოტენზიით და გულის გაჩერებით. (როცა მაგნიუმის შემცველობა სისხლში შეადგენს 6–10 mmol/L) ნევროლოგიური ეფექტები, როგორიცაა ღრმა რეფლექსების დათრგუნვა, სედაცია, კუნთების სისუსტე და სუნთქვის დეპრესია შეიძლება შეგვხვდეს როცა მაგნიუმის შემცველობა სისხლში შეადგენს 4–5 mmol/L. მაგნიუმის სულფატის ტოქსიურობის სხვა გამოვლინებები მოიცავს გასტროინტესტინურ სიმპტომებს (გულისრევა, პირღებინება, კანის ცვლილებებს, (წამოწითლება) და წყალ-მარილოვანი ბალანსის მარღვევას. (ჰიპოფოსფატემია, ჰიპეროსმოლარული დეჰიდრატაცია) პაციენტებს, რომლებსაც აღენიშნებათ თირკმლის უკმარისობა და მეტაბოლური დაღვევები, ტოქსიური ეფექტი შეიძლება გამოვლინდეს მაგნიუმის სულფატის შედდარებით დაბალი დოზების დროსაც. ორსულებში, რომლებსაც უტარდებათ მაგნეზიური თერაპია, შესაძლებელია დოზის იატროგენული გადაჭარბება, განსაკუთრებით თუ ადგილი აქვს ოლიგურიას. კალციუმის ემპირიული შეყვანამ შეიძლება ამ შემთხვევაში სიცოცხლე გადაურჩინოს პაციენტს.

პრეეკლამფსია / ეკლამფსია

პრეეკლამფსია / ეკლამფსია ვითარდება ორსულობის 20 კვირის შემდეგ და იწვევს მძიმე არტერიულ ჰიპერტენზიას, რასაც შეუძლია მიგვიყვანოს მულტიორგანულ უკმარისობამდე. სათანადო მკურნალობის არ ჩატარების შემვევაში დედათა და ბავშვთა სიკვდილიანობისა და ავადობის მაჩვენებელი დიდია.

სიციცხლისათვის საშიში ფილტვის არტერიის ემბოლია

არის მონაცემები ორსულებში, სიციცხლისათვის საშიში ფილტვის არტერიის ემბოლის და იშემიური ინსულტის დროს, ფიბრინოლიზური საშუალებების წარმატებული გამოყენების შესახებ. ორსულებში გულის გაჩერებით, როცა საეჭვოა ფილტვის არტერიის ემბოლია, დახმარება გაწეული უნდა იქნას მოზრდილთა ACLS ალგორითმის მიხედვით.

სანაყოფე წყლებით ემბოლია

არის გამოქვეყნებული შემთხვევები სიციცხლისათვის საშიში სანაყოფე წყლებით ემბოლიის დროს კარდიოპულმონარული ბაიფასის წარმატებული გამოყენების შესახებ მშობიარობის დროს. ერთ შემთხვევაში პერიმორტული საკეისრო კვეთის წარმოებამ განაპირობა დედის და ნაყოფის გადარჩენა.

ანესთეზიის გართულებები

ანესთეზიასთან დაკავშირებული დედათა და ბავშვთა სიკვდილიანობა დიდი პრობლემაა, რომელმაც საფუძველი ჩაუყარა სპეციალიზირებულ სამეანო ანესთეზიის მეთოდების განვითარებას. გულის გაჩერება შეიძლება აღინიშნოს რეგიონალური ანესთეზიის დროს მაღალი სპინალური ბლოკის შემთხვევაში. ზოგადი ანესთეზიის ინდუქიისას არის ალბათობა რომ მოხდეს ასპირაცია, ან ვერ განხორციელდეს სასუნთქი გზების კონტროლი. ხოლო სიჩქარემ ანესთეზიის ჩატარებისას შეიძლება გამოიწვიოს ჰიპოვენტილაცია, ან სასუნთქი გზების ობსტრუქცია, რასაც შეიძლება მოყვეს გულის გაჩერებაც.

ცვლილებები BLS და ACLS –ში



გადაუდებელი საკეისრო კვეთა გულის გაჩერების დროს

როგოც კი პაციენტთან, რომელსაც აღენიშნება ორსულობით აშკარად გადიდებული საშვილოსნო, დაფიქსირდება გულის გაჩერება, რეანიმატორთა გუნდის ლიდერმა მაშინვე უნდა დააყენოს საკითხი ორსულობის საკეისრო კვეთით დამთავრების შესახებ. სანამ მიმდინარეობს მზადება საკეისრო კვეთის ჩატარებისთვის, სტანდარტული ACLS ღონისძიებები უნდა გაგრძელდეს და მოხდეს და გულის გაჩერების შესაძლო შექცევადი მიზეზები უნდა იქნას აღმოჩენილი და კუპირებული. თუ ორსული საშვილოსნო იმდენად დიდია, რომ შეუძლია გამოიწვიოს აორტოკავალური კომპრესია და ორსულის ჰემოდინამიკური ცვლილებები, საკეისრო კვეთა უნდა განხორციელდეს იმის მიუხედავად ცოცხალია ნაყოფი, თუ მკვდარი.

რომელ ვადაზე შეუძლია ორსულ საშვილოსნოს პოტენციურად გამოიწვიოს აორტოკავალური კომპრესია?

კვლევები აჩვენებენ, რომ ერთი ნაყოფით ორსულ საშვილოსნოს შეუძლია გამოიწვიოს აორტოკავალური კომპრესია ორსულობის 20 კვირიდან. თუმცა ზუსტი ვადა, თუ როდის შეიძლება განვითარდეს აორტოკავალური კომპრესია არ არის დადგენილი, განსაკუთრებით მრავალნაყოფიანი ორსულობის და ასევე ნაყოფის ზრდის შეფერხების დროს. გარდა ამისა გადაუდებელ სიტუაციებში ორსულობის ვადა და ნაყოფთა რაოდენობა ყოველთვის ცნობილი არ არის. გესტაციური ვადის დასადგენად შესაძლებელია გამოვიყენოთ საშვილოსნოს ფუძის სიმაღლე. ერთი ნაყოფის არსებობის დროს 20 კვირის ვადაზე საშვილოსნოს ფუძე არის დაახლოებით ჭიპის დონეზე. თუმცა საშვილოსნოს ფუძე შეიძლება იყოს ჭიპის დონეზე ორსულობის 15–19 კვირაზეც. საშვილოსნოს ფუძის სიმაღლემ ასევე შეიძლება მოგვცეს ცრუ მაჩვენებელი ნაწლავთა შებერვის და მაღალი სხეულის მასის ინდექსის (BMI)დროს. აქედან გამომდინარე საშვილოსნოს ფუძის სიმაღლე ორსულობის ვადის განსაზღვრისათვის ცუდი მანიშნებელია. ერთი პუბლიკაცია, რომელიც ეხება მესამე ტრიმესტრამდე გადაუდებელი საკეისრო კვეთის ჩატარებას ორსულის გულის გაჩერების დროს გვირჩევს, რომ თუ საშვილოსნოს ფუძის სიმაღლე სცდება ჭიპს, არის აორტოკავალური კომპრესიის განვითარების რეალური ალბათობა და გადაუდებელი საკეისრო კვეთა უნდა ჩატარდეს გესტაციური ასაკის მიუხედავად. არის აღწერილი გულის გაჩერების ორი შენთხვევა ორსულობის 13–15 კვირის ვადაზე, როდესაც ორსულის რეანიმირება წარმატებულად მოხერხდა საკეისრო კვეთის ჩატარების გარეშე და ორსულობა შემდგომში წარმატებულად იქნა მიტანილი ბოლომდე. გულის გაჩერების დროს ყველა ორსული არ არის გადაუდებელი საკეისრო კვეთის კანდიდატი. გადაწყვეტილება დამოკიდებულია იმაზე შეუძლია თუ არა ორსულ საშვილოსნოს პაციენტის ჰემოდინამიკური მაჩვენებლების დარღვევა.

რატომ ვატარებთ გადაუდებელი საკეისრო კვეთას ორსულის გულის გაჩერების დროს?

არის აღწერილი რამოდენიმე კლინიკური შემთხვევა, როცა ორსულის გულის გაჩერების დროს პაციენტის გულის მუშაობის აღდგენა, ან ცირკულატორული პარამეტრების გაუმგობესება მოხდა მხოლოდ გადაუდებელი საკეისრო კვეთის გზით საშვილოსნოს დაცლის შემდეგ. არის 38 შემთხვევისაგან შემდგარი პუბლიკაცია გულის გაჩერების შემდგომი გადაუდებელი საკეისრო კვეთის შესახებ, სადაც 20 პაციენტიდან, რომელთა რეანიმირება წარმატებით ჩატარდა, 12 –ის გულის ნორმალური მუშაობის აღდგენა მოხერხდა ორსულობის ჩამთავრებისთანავე. არ არის აღწერილი არც ერთი შემთხვევა, სადაც ქალის სტატუსი გაუარესდა გადაუდებელი საკეისრო კვეთის შემდეგ. უნდა ვიცოდეთ, რომ თუ არ მოხდება ორსულის გულის ნორმალური ფუნქციონირების აღდგენა, შეიძლება მასთან ერთად ნაყოფიც დაიღუპოს.

დროის ფაქტორის მნიშვნელობა გადაუდებელი საკეისრო კვეთის დროს

გადაუდებელ საკეისრო კვეთამდე 5 წუთიანი მონაკვეთი, რომლის დროსაც ორსულის გულის გაჩერება უნდა კუპირებული იქნეს BLS და ACLS დახმარებით, პირველად დადგენილი იქნა 1986 წელს და შემდგომში მიიღო გაიდლაინის სახე. თუ არსებობს სხვა გარემოებები რეანიმატორთა ბრიგადა არ არის ვალდებული დაიცადოს 5 წუთი, სანამ დაიწყებს გადაუდებელ საკეისრო კვეთას და შეიძლება ის განახორციელოს უფრო ადრეც. ამის მაგალითია ორსულის სიცოცხლესთან შეუთავსებელი ტრავმა. როდესაც ორსულის გადარჩენის პერსპექტივა ცუდია და რეანიმაციული ღონიშძიებები შედეგს არ იღებს, მართებულია ჩაატაროთ გადაუდებელი საკეისრო კვეთა, განსაკუთრებით, თუ ნაყოფი სიცოცხლისუნარიანია. მრავალი ავტორი მიუთითებს, რომ გადაუდებელი საკეისრო კვეთის გადაწყვეტილების მიღებიდან მის ჩატარებამდე ხშირად გადის დიდი დრო. ძალიან ცოტაა აღწერილი შემთხვევები, სადაც გადაუდებელი საკეისრო კვეთა ჩატარდა 5 წუთიან ინტერვალში. აღწერილია ორსულის წარმატებული რიანიმირების შემთხვევა, რომლის დროსაც გადაუდებელი საკეისრო კვეთა ჩატარდა გულის გაჩერებიდან 15 წთ–ის შემდეგ. თუ გადაუდებელი საკეისრო კვეთის ჩატარება 5 წუთიან ინტერვალში ვერ ხერხდება, რეკომენდირებულია ის განვახორციელოთ სანამ რეანიმაციული ღონისძიებები არ დასრულდება. (Class IIb, LOE C)ორსულობის 24–25 კვირის ვადაზე ნაწოფის გადარჩენის საუკეთესო გზაა, თუ მისი ამოყვანა მოხერხდება ორსულის გულის გაჩერებიდან არაუგვიანეს 5 წუთისა. ჩვეულებრივ ეს გულისხმობს, რომ საკეისრო კვეთა უნდა დაიწყოს გლის გაჩერებიდან 4 წუთში. ორსულობის 30 კვირის ვადაზე ნაყოფის გადარჩენა შესაძლებელია გადაუდებელი საკეისრო კვეთის 5 წთ–ის შემდეგ ჩატარების შემდეგაც. ბოლო დროინდელი რეტროსპექტული პუბლიკაცით აღწერილია ნაყოფის გადაჩენა, როდესაც გადაუდებელი საკეისრო კვეთა განხორციელდა ორსულის გულის გაჩერებიდან 30 წთ–ის შემდეგ. ორსულის გულის გჩერების დროს, როდესაც ვხედავთ აშკარად გადიდებულ საშვილოსნოს, მაშინვე უნდა დადგეს საკითი გადაუდებელი საკეისრო კვეთის შესახებ. (Class I, LOE B). გადაუდებელი საკეისრო კვეთა უნდა დაიწყოს ორსულის გულის გაჩერებიდან 4 წუთის შემდეგ, თუ მანამდე ვერ მოხერხდა გულის ნორმალური მუშაობის აღდგენა.(Class IIb, LOE C).

ორსულის გულის გაჩერების შემთხვევაში მზადყოფნა

ექსპერტები და პრაქტიკოსები ერთხმად აღნიშნავენ გადაუდებელი სიტუაციების მიმართ მზადყოფნის აუცილებლობას. სამედიცინო დაწესებულების პრაქტიკოსებმა უნდა გადაწყვიტონ რამდენად შესრულებადია გადაუდებელი საკეისრო კვეთის ჩატარება და თუ იგი ხერხდება უნდა დასახონ მისი რაც შეიძლება სწრაფად ჩატარების გზები. რეანიმატორთა ბრიგადის დაკომპლექტება უნდა მოხდეს მეანების, ნეონატოლოგების, ანესთეზიოლოგების, გადაუდებელი დახმარების ექიმების ურთიერთ თანამშრომლობის საფუძველზე.(Class I, LOE C).

გულის გაჩერების შემდგომი მკურნალობა

აღწერილია ერთი შემთხვევა ორსულობის ადრეულ ვადაზე გულის გაჩერების შემდგომი ჰიპოთერმიის წარმატებით გამოყენების შესახებ (ნაყოფის გულის ცემის მონიტორინგის თანხლებით) შემდგომი დროული მსობიარობით. ლიტერატურაში არ მოიპოვება მონაცემები თერაპიული ჰიპოთერმიის გამოყენებაზე გადაუდებელი საკეისრო კვეთის შემთხვევაში. თერაპიული ჰიპოთერმიის ჩატარება შეიძლება განვიხილოთ გულის გაჩერების შემდგომ კომატოზურ მდგომარეობაში მყოფ პაციენტთან ინდივიდუალურად არაორსულისთვის დადგენილი რეკომენდაციების შესაბამისად. (Класс IIb, LOE C). ორსულის თერაპიული ჰიპოთერმიის ჩატარების დროს რეკომენდირებულია ნაყოფის გულის ცემის მონიტორინგი პოტენციური გართულების, ნაყოფის ბრადიკარდიის თავიდან აცილების მიზნით. ასევე მეანის და ნეონატოლოგის მეთვალყურეობა. (Class I, LOE C).